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糖尿病工作計(jì)劃
日子在彈指一揮間就毫無(wú)聲息的流逝，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫計(jì)劃了。那么你真正懂得怎么寫好計(jì)劃嗎？下面是小編為大家收集的糖尿病工作計(jì)劃，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
糖尿病工作計(jì)劃1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
5、高危人群每年至少測(cè)4次血壓，比例達(dá)95%；
6、35歲以上居民首診必須測(cè)血壓；
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；
四、糖尿病管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測(cè)1次血糖的比例達(dá)60%；
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。
五、實(shí)施計(jì)劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
�。ǘ⒏哐獕�、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的'隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過(guò)醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開(kāi)展測(cè)血糖并免費(fèi)測(cè)血壓活動(dòng)。
糖尿病工作計(jì)劃2
一、工作目標(biāo)
1、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬└哐獕夯颊吖芾�
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的'指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
�。ǘ�2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過(guò)程中詢問(wèn)。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
4、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計(jì)劃3
2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過(guò)4千萬(wàn)，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計(jì)劃。
一、總體要求
在全院內(nèi)開(kāi)展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的.意見(jiàn)》，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開(kāi)展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。
二、措施
�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
�。ǘ⿲�(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
隨訪內(nèi)容包括：
1、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀。
2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
3、測(cè)量體重。
4、詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽(tīng)力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。
四、服務(wù)要求
1、通過(guò)門診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。
2、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
糖尿病工作計(jì)劃4
一、工作目標(biāo)
1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到85%以上。
二、主要任務(wù)
（一）高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機(jī)構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
（二）2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的'規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計(jì)劃5
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，�？谱o(hù)理將起著越來(lái)越重要的作用。針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病�？谱o(hù)理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開(kāi)展如下工作：
1、對(duì)小組成員系統(tǒng)、詳細(xì)地進(jìn)行糖尿病系列知識(shí)的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識(shí)及時(shí)向科內(nèi)護(hù)士傳達(dá)。
2、制定臨界危險(xiǎn)血糖值及應(yīng)對(duì)機(jī)制,對(duì)每一位新人院患者包括急診患者進(jìn)行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報(bào)制度。
3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng),將學(xué)習(xí)資料上傳,供臨床護(hù)士查閱，同時(shí)利用糖尿病小組網(wǎng)頁(yè)作為交流平臺(tái),供臨床護(hù)士交流、探討糖尿病護(hù)理中遇到的問(wèn)題。
4、建立糖尿病�？谱o(hù)理咨詢的工作，以彌補(bǔ)醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者提出的各種疑問(wèn)進(jìn)行詳細(xì)講解的不足，有針對(duì)性地解決患者個(gè)性化問(wèn)題。內(nèi)容包括：
�、贆z查項(xiàng)目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點(diǎn);
②解讀有關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，包括患者各時(shí)間段的血糖值，每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等;
�、墼u(píng)估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無(wú)停藥情況;
�、茉u(píng)估患者的非藥物治療情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)(活動(dòng))的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計(jì)適合個(gè)人的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計(jì)不同的`菜譜給患者參考。
5、開(kāi)展糖尿病專題專護(hù)工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負(fù)責(zé)講解。對(duì)教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號(hào)與25號(hào))使宣教工作經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化。
6、開(kāi)展多種形式的宣教活動(dòng)。如：俱樂(lè)部活動(dòng)(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動(dòng)，讓患者相互分享感受和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，評(píng)選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運(yùn)動(dòng)會(huì)、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識(shí)競(jìng)賽等。
7、定期開(kāi)展義診，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí);開(kāi)展糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)量和計(jì)算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯(lián)合，對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行專題教育。
9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。
10、協(xié)助醫(yī)生開(kāi)展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
糖尿病工作計(jì)劃6
糖尿病重點(diǎn)�？谱鳛槲以旱膬�(yōu)勢(shì)�？埔呀�(jīng)多年，經(jīng)過(guò)近幾年的臨床不斷總結(jié)探索，在對(duì)20xx年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點(diǎn)�？乒ぷ饔�(jì)劃：
1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容。
2.加強(qiáng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。
糖尿病腎病的.中醫(yī)為辨證施治
中藥熏洗在糖尿病足中的應(yīng)用
中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等
3.結(jié)合社區(qū)建檔，慢病普查，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識(shí)講座，以擴(kuò)大群眾
對(duì)糖尿病有充分的認(rèn)識(shí)。
4.將消渴病作為省重點(diǎn)專病申報(bào)項(xiàng)目而不斷完善。
5.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚(yáng)傳幫帶作用。
6.加強(qiáng)糖尿病中醫(yī)護(hù)理方面的開(kāi)展工作。
7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢(shì)作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢(shì)及康復(fù)、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。
8.不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床療效。
9.加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項(xiàng)目，糖化血紅蛋白的測(cè)定，胰島功能的測(cè)定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續(xù)加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)水平。
糖尿病工作計(jì)劃7
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的`負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1.通過(guò)實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。
二、主要措施
2型糖尿病患者管理
1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過(guò)健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
糖尿病工作計(jì)劃8
1、 糖尿病病人管理：管理率達(dá)到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如：規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。
2、 要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁(yè)）包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習(xí)慣、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。
3、 要按照分級(jí)管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問(wèn)病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥及指導(dǎo)用藥和飲食。進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等干預(yù)措施。
4、 檢查分級(jí)管理情況：檢查是否參加分級(jí)管理和管理內(nèi)容：詢問(wèn)病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥，觀察指導(dǎo)用藥和飲食，進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等工作。
5、 要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進(jìn)行糖尿病篩查工作。
6、 定期總結(jié)：
1）、每季度要進(jìn)行工作小結(jié)；
2）、半年和全年進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析和評(píng)價(jià)高血壓管理和控制情況。
7、內(nèi)年至少一次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次定期體檢。
糖尿病工作計(jì)劃9
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的`負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1.通過(guò)實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。
二、主要措施
1、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
2、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過(guò)健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。
3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
4、健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
糖尿病工作計(jì)劃10
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。薄⑻悄虿〉臋z出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
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將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的'糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
�。�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。病⒆龊寐⌒麄魅眨阂月∠嚓P(guān)宣傳為主線，通過(guò)"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無(wú)煙日"（5月31日）、"全國(guó)高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國(guó)糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識(shí)傳播。
３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
�。�、過(guò)程評(píng)估
糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
�。�、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
�。�、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
糖尿病工作計(jì)劃11
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的.新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到20xx年糖尿病工作計(jì)劃以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過(guò)“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無(wú)煙日”（5月31日）、“全國(guó)高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識(shí)傳播。
3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。
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