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火災(zāi)事故調(diào)查報告
火災(zāi)事故調(diào)查報告（一）一、事故概況
20**年**月**日12點(diǎn)50分，**公司**廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進(jìn)一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
20**年**月**5日12：55：28，**消防隊(duì)接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。**消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門；于12：58：57過a區(qū)大門；于12：59：25過a區(qū)二門；于12：59：34過a區(qū)地磅房；于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口；于12：59：54過**廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴(kuò)大。
同時，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火災(zāi)救援后，我隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火。”
�。ǘ┗馂�(zāi)擴(kuò)大的原因
1、火災(zāi)未能及時發(fā)現(xiàn)
由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達(dá)”現(xiàn)場，其真正起火時間現(xiàn)場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴(kuò)大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場的建筑材料違反消防要求
從火災(zāi)現(xiàn)場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求
無消防通道，無通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定
1、據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場勘察，可以確認(rèn)**機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化；相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由**機(jī)至平臺，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。
四、起火原因調(diào)查
圍繞起火部位和起火點(diǎn)，我們對可能的四種起火原因（縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火）進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查。
1、排除縱火
據(jù)查，火災(zāi)時在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無有意縱火跡象，可排除縱火。
2、排除煙頭起火
據(jù)查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準(zhǔn)在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙，調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。
在場人雖均證實(shí)，火災(zāi)發(fā)生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災(zāi)發(fā)生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。
據(jù)此，可排除煙頭引起火災(zāi)的可能。
3、排除自燃起火
據(jù)查實(shí)，現(xiàn)場基本無自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。
4、電器短路引起火災(zāi)的調(diào)查分析
據(jù)查，起火部位可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。據(jù)資料顯示：電源線發(fā)生短路時，短路點(diǎn)會產(chǎn)生電弧或電火花，其溫度可達(dá)2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質(zhì)。
經(jīng)現(xiàn)場勘察，起火點(diǎn)空氣壓縮機(jī)的電機(jī)外殼已經(jīng)完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼，引發(fā)火災(zāi)。
五、火因分析意見
綜上所述，經(jīng)大量的調(diào)查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災(zāi)，我們認(rèn)為：**公司**火災(zāi)是**室后，**機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災(zāi)。
六、事故責(zé)任及處理意見
一）事故認(rèn)定：
1、次事故系電器短路引發(fā)，但在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的時候，設(shè)備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員離開，未對設(shè)備起到監(jiān)管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。
2、火災(zāi)發(fā)生后，未第一時間向消防隊(duì)報警。
3、公司消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，火災(zāi)發(fā)生場地負(fù)責(zé)人未及時向消防人員通報現(xiàn)場情況，致使消防人員在不知情的情況下，對火災(zāi)現(xiàn)場內(nèi)被燃燒的**機(jī)及氣罐實(shí)施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救援的責(zé)任。
二）處理意見：
1、對現(xiàn)場工作人員**同志給予1000元經(jīng)濟(jì)處罰。
2、對**管理部根據(jù)**企（20**）**號文件精神進(jìn)行考核處理（發(fā)生萬元以下的火災(zāi)扣500—1000元；萬元以上的，每萬元增扣500元）。
3、責(zé)成該部進(jìn)行書面檢討，并報公司防火委員會。
****辦公室**年**月**日
火災(zāi)事故調(diào)查報告（二）
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20**年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。(www.gymyzhishaji.com)緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然穑_入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?br />
7、16時，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊(duì)122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11.15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。
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