事故調(diào)查報告
事故調(diào)查報告
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期：20**年4月23日
2、時間：上午6時30分
3、地點：深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。(www.gymyzhishaji.com)會議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎摹＿@表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
事故調(diào)查報告（三）
20**年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于20**年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。20**年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[20**]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，20**年產(chǎn)值499萬元。
（二）廠房租賃情況
20**年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1、98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
�。ㄈ⿵S房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
�。ㄋ模┢髽I(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于20**年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是20**年12月31日，當(dāng)時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵�、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責(zé)人余金標(biāo)聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認定及事故性質(zhì)
（一）直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
�。ǘ╅g接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2.大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，消防安全無人具體負責(zé)，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見
�。ㄒ唬┳肪啃淌仑�(zé)任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
�。ǘ┙o予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
�。ㄒ唬└愫冒踩a(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
�。ǘ╅_展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒�、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩�(zé)任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的GDP。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
�。ㄋ模┡�(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實施安全隱患綜合治理。當(dāng)?shù)叵馈⒊枪�、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
�。ㄎ澹┞鋵嵃踩鹿省按蠓揽亍贝胧�，建立安全管理長效機制。當(dāng)?shù)卣J真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任�！�
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