醫(yī)改工作學習考察報告

　　醫(yī)改工作學習考察報告

　　關于**省和**自治區(qū)醫(yī)改工作的學習考察報告

　　自治區(qū)醫(yī)改辦

　　為進一步深化我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制政革工作，學習借鑒先進地區(qū)的好經(jīng)驗、好做法，**年5月*日至30日，自治區(qū)發(fā)展改革委副巡視員、醫(yī)改辦副主任帶領由自治區(qū)醫(yī)改辦、衛(wèi)生廳、人社廳及各盟市醫(yī)改辦負責人組成的考察組，赴**省、**壯族自治區(qū)就醫(yī)療保障體系建設、基層綜合改革、衛(wèi)生信息化建設等方面工作進行醫(yī)改學習考察�，F(xiàn)將學習考察情況報告如下：

　　一、**省基本醫(yī)療保障體系建設

　�。ㄒ唬┽t(yī)保參保擴面情況。截止**年底，**省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到**萬人，參保率96%;新農(nóng)合參合人數(shù)**萬人，參合率98%,超額完成了省委要求的參保率95%的目標任務。如果按照戶籍人口計算，四川省參保率也達到94.6%,如將長期外出人員剔除，參保率為97.4%,基本實現(xiàn)了參保人群的全覆蓋。四川省作為流動人口大省，參保率取得如此成效很不容易，其具體做法：一是省政府對參保工作高度重視，將其作為重要民生工程。由省政府下達目標任務，省、市、縣三級醫(yī)保部門簽訂責任書，層層負責落實。二是衛(wèi)生、人社、財政、統(tǒng)計部門協(xié)作，依托基層，進行入戶調(diào)查，摸清參保底數(shù)。對在外務工一年以上的人員，輕有關部門核實后，不納入當?shù)貐⒈；鶖?shù)。省財政安排專項經(jīng)費，組織基層集中時間、集中人力進行擴面，每參保一人，給予經(jīng)辦機構(gòu)和工作人員3~5元不等的工作經(jīng)費。三是將醫(yī)療保險經(jīng)辦工作納入政府目標任務考核范疇，并與醫(yī)保工作經(jīng)費掛鉤，對于完成好的地區(qū)給予獎勵。四是逐月對各市、州擴面的情況進行調(diào)度分析，對存在問題及時研究解決，推進難度較大的地區(qū)進行通報、現(xiàn)場督查。

　�。ǘ�）居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費方式改革情況。**年，**省21個市全部開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌籌資大多在30~50元之間，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥；政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例在50~70%之間，起付線在50~100元，封頂線大多在100~400元之間，10個市州未設立起付線；門診醫(yī)療費用基本實現(xiàn)了及時結(jié)算，參保人員直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保居民可自主選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級以下的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)，原則上每年選擇一次；結(jié)算方式均采用按人頭付費方式，包干給定點醫(yī)療機構(gòu)使用，結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔，基金使用率一般在10~30%之間。

　�。ㄈ�）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度探索情況。成都市和樂山市、甘孜州實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦管理的統(tǒng)一，還打破參保人員身份界限，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險政策，取消新農(nóng)合，將農(nóng)業(yè)人口列為城鄉(xiāng)居民范疇。考慮到農(nóng)民籌資水平，城鄉(xiāng)居民參保個人繳費分為兩檔，一檔個人繳費40元，籌資標準240元；另一擋個人繳費120元、160元，籌資標準320元、360元。

　　（四）多層次醫(yī)療保障體系建設情況。在基本醫(yī)療保險制度建立的同時，**省還逐步建立了職工大病補充醫(yī)療保險、居民大病補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、貧困人群醫(yī)療救助等，一個覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障體系已在全省形成。補充醫(yī)療保險基本采取單獨籌資，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦或者醫(yī)保經(jīng)辦部門自身承辦的方式運行。

　　二、**省**縣信息化建設情況

　　加強基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，四川省新津縣作為全國衛(wèi)生信息化的試點地區(qū)，按照整體統(tǒng)籌規(guī)劃、區(qū)域分步實施的思路，加快完善區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡，不斷提升公共衛(wèi)生服務效率和質(zhì)量，取得了較好成效。具體做法是：

　�。ㄒ唬┐罱ㄒ惑w化的信息網(wǎng)絡平臺。新津縣投資1800萬元，建立起了縣級衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心和衛(wèi)生專網(wǎng)，覆蓋了縣、鎮(zhèn)、村三級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，與市縣相關部門互通共享，集醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品管理、綜合管理、電子病歷、雙向轉(zhuǎn)診等多種功能為一體，真正建立了高效、快速、暢通、安全的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡體系。全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務主要流程和處方、文書全部實現(xiàn)電子化，實現(xiàn)了衛(wèi)生行政部門對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、資產(chǎn)財務、人事管理、健康教育等工作開展情況的全面動態(tài)監(jiān)管。

　�。ǘ�）建立多功能的"健康一卡通".以居民電子健康檔案為基礎，依托衛(wèi)生信息化平臺，整合醫(yī)院、防保機構(gòu)、社區(qū)、社保等信息資源，拓展醫(yī)�？üδ�，建立居民"健康一卡通".群眾使用醫(yī)保卡，不僅能實時結(jié)算報銷費用，而且能實現(xiàn)掛號、就診、檢查、免疫、保健等多種服務，實現(xiàn)信息記錄和查詢的"一卡通",大幅提高了服務效率，有效避免了重復檢查，方便了醫(yī)生，惠及了群眾。通過實行"一卡通",醫(yī)務人員工作效率大大提高，群眾就醫(yī)時間縮短近30%.

　　（三）創(chuàng)新多樣化的服務方式。依托縣人民醫(yī)院放射科建立醫(yī)學影像集中診斷中心，為社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專業(yè)的數(shù)字影像設備，實施醫(yī)學影像集中診斷。病人在社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍下的片子，連同臨床癥狀、相關病史等一起及時傳送到縣級診斷中心，診斷報告完成再回傳到基層醫(yī)院，大幅提升基層醫(yī)院影像檢查水平。建立檢驗外包信息交換平臺，將全縣所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床檢驗業(yè)務外包給縣人民醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)學檢驗機構(gòu)，由其進行樣本收集和樣本外包檢驗，并通過網(wǎng)絡傳輸檢驗報告。老百姓在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準付費，可享受二甲和三級醫(yī)院的檢驗服務。

　　三、廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革情況

　　廣西緊緊圍繞"�；�本、強基層、建機制"的目標要求，真正在"深化"上下功夫，在"體制"上動真格，在"改革"上見實效。以推進綜合改革為工作重點，以人員聘用和績效工資為政革突破口，取得了良好成效。主要做法是：

　�。ㄒ唬╊I導重視，組織有力。廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組由自治區(qū)主席任組長，自治區(qū)常務副主席和分管衛(wèi)生的副主席任副組長，分管衛(wèi)生的副主席兼任辦公室主任，規(guī)格高于其他省市區(qū)。領導小組三年共召開23次會議，研究醫(yī)改政策和重點工作推進，出臺了90多個政策性文件。分管衛(wèi)生的副主席親自參與文件的起草和動員應屆醫(yī)學類大學生下基層宣講工作。

　�。ǘ�）加大投入、夯實基礎。近年來，**加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和村衛(wèi)生室的投入力度，自治區(qū)財政從**年起三年安排11.4億元，建設了**萬多個村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室已全部達標；自治區(qū)財政從**年起，三年擬安排**億元，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全部達標。

　�。ㄈ�）科學引導、吸引人才。針對目前人員學歷偏低、結(jié)構(gòu)不合理、骨干人才少的現(xiàn)狀，廣西每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均預留10%的編制，用于將來吸納急需緊缺的專業(yè)人才和優(yōu)秀大學畢業(yè)生，新進人員一律實行公開招聘制度，為增強后勁、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。分管衛(wèi)生的副主席親自帶隊，深入自治區(qū)5所醫(yī)學類院校做形勢報告，印制了《醫(yī)學院校畢業(yè)生服務基層政策問答》，引導畢業(yè)生下基層服務。

　�。ㄋ模﹦�(chuàng)新機制、推進改革

　　1、實行定編定崗不定人，建立人員能進能出、能上能下的用人新機制，實現(xiàn)人事制度改革新突破。

　　廣西在積極采用國家人事制度改革的基礎上，突破創(chuàng)新。一是大幅增編，從根本上解決人員不足的問題�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制總數(shù)按轄區(qū)服務人口總數(shù)1.2‰的標準重新核定，邊遠地區(qū)甚至達到2‰。二是按基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位科學設崗，突出基本公共衛(wèi)生服務職能。根據(jù)因事設崗的原則和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按25%~30%的比例設置公共衛(wèi)生服務崗位，這種崗位設置改變了重醫(yī)療、輕公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)象。三是嚴格條件，實行過渡考試、競聘上崗。嚴格審查現(xiàn)有在崗人員的資格條件，符合規(guī)定的人員統(tǒng)一參加過渡考試和考核，取得竟聘資格并參加單位全員競聘上崗。對于三次過渡考試均未通過者，選擇其他崗位應聘或者分流確保聘后新聘人員的質(zhì)量。

　　2、實行"托低不限高"的績效工資政策，實現(xiàn)維護公益性、調(diào)動積極性的收入分配機制改革新突破。

　　實行基本藥物制度后，廣西部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也出現(xiàn)了醫(yī)護人員積極性降低、吃"大鍋飯",推諉病人的現(xiàn)象，為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，調(diào)動醫(yī)護人員積極性，廣西在部分地區(qū)試點的基礎上，研究制定了以"托低不限高"為核心內(nèi)容的績效工資分配辦法�？冃ЧべY由總量和增量兩部分組成，其中績效工資總量由基礎性績效工資、托底線部分獎勵性績效工資和上年度合理收入保留部分三塊組成；績效工資增量為超過核定收入部分，全部實施績效考核，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展、福利和工資支出。"托底不限高"堅持與當?shù)厥聵I(yè)單位人員平均工資水平相銜接。對低于財政托低水平線的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由財政補助提高到財政托低水平線，高出托低線部分和當年收入節(jié)余的一部分則納入獎勵性績效工資，不受績效工資結(jié)構(gòu)比例限制。實施績效工資政策的關鍵：一是財政資金到位，為托低保基本作保障�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資所需資金主要來自財政，包括基本藥物零差率銷售專項補助、基本工資補助、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費、績效工資補助等。二是不限高，突出激勵性。在分配中堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出成績的工作人員傾斜，實際搡作過程中獎勵性績效工資部分可以占到績效工資70%以上。三是建立操作性強的績效考核辦法，嚴格考核、足額兌現(xiàn)。制訂了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員績效考核辦法、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核辦法、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長績效考核管理辦法，并嚴格開展考核工作。目前**基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員年收入比**年增長*%,醫(yī)務人員參與改革的主動性增強，基層醫(yī)療服務水平得到顯著提升。

　　四、對我區(qū)醫(yī)改工作的啟示與建議

　　**和**在醫(yī)改的某些方面都取得的突出成績，得到了國務院醫(yī)改辦的高度肯定。總結(jié)其經(jīng)驗給了我們重要的啟示：

　　領導重視是根本。**的醫(yī)改領導小組組長是由自治區(qū)主席擔任的，醫(yī)政實施以來，先后出臺90多個政策性文件，召開領導小組會議20多次，分管衛(wèi)生工作副主席將一半以上的精力用在醫(yī)改上，這在全國也是比較突出的。正因為如此，**各級政府及醫(yī)改成員單位始終不敢懈怠，醫(yī)改工作持續(xù)保持活力。

　　部門協(xié)作是關鍵。這兩個省（區(qū)）的共同點是，醫(yī)改成員單位都能從醫(yī)改的長遠目標著眼，從事業(yè)的大局出發(fā)，摒棄部門利益、行業(yè)利益、眼前利益，不推諉、不扯皮，緊密協(xié)作，相互配合，為改革的順利推進創(chuàng)造了良好的工作氛圍。

　　綜合協(xié)調(diào)是抓手。**和**都十分注重發(fā)揮醫(yī)改辦的綜合協(xié)調(diào)作用，重大問題醫(yī)改辦深入研究，提出建議；重要政策醫(yī)改辦犖頭制定，負責把關；重要事項醫(yī)改辦出面協(xié)調(diào)，凝聚共識。醫(yī)改辦也因此成為了內(nèi)行，贏得了地位。

　　重點突破是動力。**和**的醫(yī)政工作也不是全面開花，樣樣突出，而是選擇重點，集中攻關，創(chuàng)造典型，示范推動。比如**省**縣的信息化建設，在各方面條件并不優(yōu)勢和有利的情況下，認準信息化這個突破口，財政強力支持，衛(wèi)生大膽探索，走出了自己的路子，不僅帶動了本縣醫(yī)改全盤皆活，也為全省乃至全國創(chuàng)造了經(jīng)驗。廣西的基層綜合改革也是如此，突出績效考核作為重點，創(chuàng)造性地制定出自己的辦法，基層衛(wèi)生院呈現(xiàn)出巨大的活力，為整個綜合改革順利完成提供了動力。、

　　通過對上述兩省的考察學習，結(jié)合我區(qū)今年醫(yī)改工作的部署和當前醫(yī)改的實際，我們提出以下幾點建議：

　�。ㄒ唬┨岣哚t(yī)保三項制度的參保率。從目前我區(qū)城鎮(zhèn)**%、農(nóng)村94.8%的參保率看，雖然完成了國家下達的目標任務，但是參保率在全國位于后列，完成20xx年95%的參保率難度很大。同時，如果算總賬，全區(qū)總參保人數(shù)和總?cè)丝谙啾龋瑓⒈Ｂ蔬�不到87%,對此，有關部門一直沒有找出原因。我們認為，這個問題很重要，即使是人口流動大省向四川、河南、安徽等省參保率也遠遠高于我區(qū)。建議：一是由自治區(qū)人民政府下達目標任務，自治區(qū)、盟市、旗縣三級政府簽訂責任書，逐級落實任務并與考核獎懲掛鉤。二是自治區(qū)醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人社、財政、統(tǒng)計部門進行聯(lián)合調(diào)研，摸清各地參保底數(shù)，將離開戶籍所在地一年以上的在外務工人員剔除出當?shù)貐⒈７秶�。三是依托基層，分片包干，集中一段時間對未參保、參合人群進行入戶動員調(diào)查，對承擔動員工作的基層機構(gòu)和工作人員，自治區(qū)財政按照新增參保人數(shù)每人10元給予經(jīng)費補助，如果按完成95%的參保率、參合率計算，需安排資金630萬元。四是建立參保情況月調(diào)度通報制度，及時分析和解決問題，對擴面進展緩慢的盟市進行現(xiàn)場督查；自治區(qū)財政設立專項獎勵資金，按全區(qū)參保、參合人數(shù)每人1元計算，約需安排2200萬元，用于獎勵完成任務突出盟、市，確保20xx年全區(qū)95%的參保目標任務順利完成。五是抓緊開展城鎮(zhèn)新生兒參保工作。目前我區(qū)開展城鎮(zhèn)新生兒落地參保工作的僅有兩個盟市，大部分盟市尚未開展此項工作，如新生兒全部實施落地參保，大約可增加參保人數(shù)10萬人。

　�。ǘ�）著手探索三項保障制度并軌的路子。三項制度并軌是提高醫(yī)保管理水平、降低基金風險的趨勢，盡管國家還沒有統(tǒng)一的政策，但要求各地積極探索和實踐。我們建議，可以由易到難，逐步過渡，今年可以先將籌資標準、報銷比例和財政補助基本相同的居民。醫(yī)保和新農(nóng)合整合，可先在個別地區(qū)試點，**年根據(jù)試點經(jīng)驗予以推廣。管理職能整合到人社部門、衛(wèi)生部門還是將自治區(qū)醫(yī)保局單設統(tǒng)籌管理，需自治區(qū)政府研究。據(jù)我們了解的情況，已統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的省份，都將職能整合到人社部門。

　�。ㄈ�）完善基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法�？冃Э己耸钦{(diào)動基層醫(yī)護人員積極性的關鍵，也是基層綜合改革成效能否鞏固的關鍵�；�于我區(qū)各地基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的不平衡和各地財力狀況的明顯差異，應當鼓勵各地學習廣西的做法，結(jié)合實際，進一步完善績效考核的辦法。建議由人社、衛(wèi)生、財政部門負責，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前三年收支水平核定收支，超收部分可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展、人員福利和工資，工資部分全部納入績效考核。

　�。ㄋ模┘哟蠡鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入力度。國家醫(yī)改"十二五"規(guī)劃要求，**年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標率達到95%以上，我區(qū)距此差距較大。廣西的人口是我區(qū)一倍多，財政收入不及我區(qū)，但下決心進行基層醫(yī)療機構(gòu)達標建設值得我們學習。建議由發(fā)改、財政、衛(wèi)生部門共同對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標情況進行摸底，編制建設規(guī)劃，測算爭取國家、自治區(qū)安排和盟市旗縣配套資金數(shù)額，經(jīng)自治區(qū)政府同意后，分三年實施。

　�。ㄎ澹┮龑пt(yī)學院校畢業(yè)生到基層服務�；鶎尤瞬哦倘笔侵萍s我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平提升的關鍵，建議由自治區(qū)衛(wèi)生、人社部門抓緊梳理引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層服務的政策，衛(wèi)生部門組成報告團深入醫(yī)學院校做形勢報告，動員畢業(yè)生到基層服務。下半年，醫(yī)改辦會同有關部門進一步研究解決基層人才問題的政策，報自治區(qū)政府同意后下發(fā)執(zhí)行。

　�。�六）加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設。實踐證明，信息化是醫(yī)改推進和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障和支撐。建議將信息化作為今年改革的重點任務加以突出，在整體規(guī)劃和方案設計中，一是要編制醫(yī)藥衛(wèi)生云計算服務規(guī)劃；二是要和三項醫(yī)療保障制度銜接；三是要把縣鄉(xiāng)村三級信息化網(wǎng)絡和縣級管理平臺建設作為優(yōu)先方向，然后市級和自治區(qū)級管理平臺的建設也就水到渠成。這樣做符合當前基層綜合改革完善和縣級公立醫(yī)院改革起步的迫切需要，也符合頂層設計的改革依次推進的原則和步驟。

　�。ㄆ撸┭芯抗�立醫(yī)院改革的財政補償機制。我區(qū)已經(jīng)確定26所公立醫(yī)院改革試點，還有25所縣級醫(yī)院作為綜合改革試點，目前看，改革基本上沒有實質(zhì)性推進，停留在簡單的惠民便民措施和服務流程改善上，一個重要的原因是我們把改革的任務下到了基層，但是沒有配套的政策跟進，所以改革舉步維艱，觀望等待是普遍心態(tài)。公立醫(yī)院改革的財政補償機制是改革繞不過和必須建立的機制，盡管我們不是全國試點，但也應當從現(xiàn)在開始就著手研究，一方面為我們自己確定的試點鋪路，另一方面為明年公立醫(yī)院改革全面推開創(chuàng)造條件。建議由自治區(qū)財政廳牽頭，相關部門配合研究公立醫(yī)院補償政策。

　�。ò耍┭芯抗�立醫(yī)院醫(yī)療服務價格的調(diào)整問題。破除以藥養(yǎng)醫(yī)的逐利機制是未來公立醫(yī)院改革的重要目標。醫(yī)院取消藥品加成形成的收入缺口，需要通過財政補償和調(diào)整服務價格予以彌補。醫(yī)療服務價格調(diào)整是很長時間以來的呼聲，在醫(yī)療改革中顯得更為迫切。我們建議今年將此作為一個課題進行調(diào)研，提出方案，提交醫(yī)改領導小組研究，適當時機配合公立醫(yī)院改革和縣級醫(yī)院綜合改革出臺。需要強調(diào)的是，價格調(diào)整有升有降，彌補的是取消藥品加成形成收入缺口的一部分，所以總體上不應有拉高CPI的擔憂。

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