紹興縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的調(diào)查與思考_[實習(xí)報告]

“小病不醫(yī)，大病難醫(yī)”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象一直是困擾農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的難題之一。為有效突破這一難題，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，近年來，紹興縣通過推廣建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，積極探索新時期農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)新模式，走出了一條以人的健康為中心、家庭為單位、社會為范圍，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)新路子。

一、基本情況

從2001年開始，紹興縣以當(dāng)時的華舍鎮(zhèn)為試點對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開始了全新的探索，將原來的華舍鎮(zhèn)衛(wèi)生院演變?yōu)槿A舍社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，同時，在合理布局的基礎(chǔ)上，以產(chǎn)權(quán)為紐帶，按照直接的上下級隸屬關(guān)系，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)設(shè)置了9個服務(wù)站。經(jīng)過一段時間的運行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮(zhèn)（街）。據(jù)統(tǒng)計，到今年上半年，全縣19個鎮(zhèn)（街）已建立服務(wù)中心14個，服務(wù)站109個，預(yù)計到今年年底，全縣19個鎮(zhèn)（街）服務(wù)中心和135個村級服務(wù)站將全部建成，基本實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。從對已推行“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系鎮(zhèn)（街）的調(diào)查來看，應(yīng)該說成效不少，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

⒈軟硬件設(shè)施大為改善。全縣新成立的14個社區(qū)服務(wù)中心均進(jìn)行了重新建設(shè)或改造，并添置了必要的設(shè)備、儀器。錢清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機、電子胃鏡和全套自動生化檢測儀。與縣級大醫(yī)院相比，這些中心只少了一臺“CT”，具備了診療絕大多數(shù)常規(guī)疾病的能力。村級衛(wèi)生服務(wù)站大部分也大都配有干凈的病床以及彩電和空調(diào)，為病人就醫(yī)提供了舒適的環(huán)境。在軟件建設(shè)方面，近年來，通過自考，輪崗培訓(xùn)等繼續(xù)教育方式，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)比例逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計，目前全縣社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中全科醫(yī)生比例已占到60%。同時，為統(tǒng)一規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為，縣衛(wèi)生行政部門制訂出臺了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實施意見，今年年初又在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推出了“社區(qū)聯(lián)村醫(yī)生責(zé)任制”，分村包干，責(zé)任到人。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則結(jié)合本地實際，也因地制宜地制定了諸如首問責(zé)任制、病人選醫(yī)生等相應(yīng)的措施，一定程度上調(diào)動了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

⒉農(nóng)民“看病難、花錢多”的問題有所緩解。從全縣面上來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站無論是在布局還是在結(jié)構(gòu)、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個村級衛(wèi)生服務(wù)站，一般普通的病或手術(shù)即可在社區(qū)內(nèi)就診治療。各服務(wù)中心還都分別與不同的縣市醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，服務(wù)中心上送的病人可享受“綠色通道”服務(wù)，基本形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，極大地方便了群眾就醫(yī)。在藥品收費和住院費用方面，由于縣醫(yī)藥系統(tǒng)對藥品實行統(tǒng)一的招標(biāo)采購，然后配送到各鄉(xiāng)村站點，因而藥價比全省平均要低10-20%，住院的費用同縣級以上大醫(yī)院相比，服務(wù)中心也至少要便宜三分之一以上。像農(nóng)家婦女在中心生個小孩的費用，一般不超過1000元，較大幅度地降低了農(nóng)民群眾醫(yī)療費用方面的負(fù)擔(dān)，大大提高了農(nóng)民及時就醫(yī)的自我保健意識。

⒊服務(wù)領(lǐng)域大為拓展。據(jù)統(tǒng)計，僅今年1-6月份，全縣社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已為60周歲以上社區(qū)居民免費健康體檢并建立健康檔案26855人，占到全縣60周歲以上老人總?cè)藬?shù)的50%，35周歲以上首癥測血壓75205人，出診隨訪4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發(fā)健康教育處方12776張，對130535人進(jìn)行了健康教育。夏履鎮(zhèn)還把免費體檢的對象擴大到35周歲以上的所有居民。通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改變了以往醫(yī)生坐在院內(nèi)守株待兔等病人的被動服務(wù)方式，由過去單純看病向預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”轉(zhuǎn)變。廣大醫(yī)務(wù)人員紛紛推倒“圍墻”，走出院門，變“坐堂行醫(yī)”為上門服務(wù)，把健康送進(jìn)了千家萬戶，以多種形式為群眾排憂解，得到了當(dāng)?shù)厝罕姷囊恢潞迷u。

⒋經(jīng)濟社會效益實現(xiàn)雙豐收。經(jīng)過近二年的嘗試，，各鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以優(yōu)質(zhì)、方便的廉價服務(wù)，贏得了廣大農(nóng)民的拍手稱贊，很多人對“中心”就醫(yī)環(huán)境和設(shè)備條件的滿意率有了明顯提高，對醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度、行為準(zhǔn)則、指導(dǎo)就醫(yī)、指導(dǎo)用藥的滿意度也有了不同程度的提高。良好的社會效益帶動了經(jīng)濟效益。自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)推廣以來，不少中心經(jīng)濟效益逐月上升，甚至有部分長期處于虧損狀態(tài)的中心開始扭虧為盈。如福全鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來度日如年，連工資都發(fā)不出。通過改造，如今門診病人多了兩倍，住院病人更是從無到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來，已接納住院病人160多人，業(yè)務(wù)收入較以往增長兩倍。據(jù)中心負(fù)責(zé)人預(yù)測，按目前的發(fā)展趨勢看，不出三年，中心就可以還清400多萬元的債務(wù)。

二、存在的主要問題

由于我縣的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建立未久，尚處于改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問題。主要表現(xiàn)在：

⒈資金短缺亟待解決。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資金短缺問題十分普遍，盡管中央已經(jīng)明確了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定額補助和稅收優(yōu)惠的有關(guān)政策，但是資金缺乏仍困惑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，造成目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門對衛(wèi)生事業(yè)投入資金有限。據(jù)了解，2002年我縣對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)方面的財政撥款僅為1765.7萬元，2003年的預(yù)算則為1823萬元，并且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫(yī)院建設(shè)上，忽視了對社區(qū)服務(wù)的必要投資。②社會資金投入不夠。從我縣農(nóng)村社區(qū)服務(wù)的定位來看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本身又缺乏對市場化融資的渠道和機制，從而導(dǎo)致了社會資金在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)方面的投入相當(dāng)之少，這是造成目前社區(qū)衛(wèi)生投資主體十分單一的又一重要原因。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)短期化行為較為嚴(yán)重。主要體現(xiàn)在利潤分配上用于事業(yè)發(fā)展、更新設(shè)備的專用基金嚴(yán)重不足。

⒉人才素質(zhì)偏低。從總體上看，我縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)不高，大部分醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)和從業(yè)經(jīng)驗主要集中在疾病的治療上，缺乏預(yù)防、保健、康復(fù)、健康咨詢等相應(yīng)的知識和技能，知識結(jié)構(gòu)難以適應(yīng)市場需求的變化。調(diào)查顯示：全縣976名名社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，從職稱來看，高級僅占2.06%，中級占9.5%，初級則占88.44% ；從學(xué)歷來看，大專以上占27.4%，中�；蚋咧姓�72.6%，專業(yè)人員學(xué)歷職稱層次低成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基本制約因素。

⒊山區(qū)與平原之間衛(wèi)生資源分布不平衡。我縣雖位列全國十大財神縣，年財政收入近30億元，但由于鎮(zhèn)街之間經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，從而導(dǎo)致了各中心之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，山區(qū)網(wǎng)點醫(yī)療設(shè)備欠缺，人才難招現(xiàn)象較為嚴(yán)重。以南部山區(qū)稽東鎮(zhèn)和平原水鄉(xiāng)齊賢鎮(zhèn)為例（具體數(shù)據(jù)見下表）：

稽東、齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源對照表

從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無論在硬件建設(shè)還是軟件建設(shè)方面均存在較大差異，其中尤以大型醫(yī)療儀器與醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)構(gòu)成方面最為懸殊。從實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)來看，經(jīng)濟薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入方面有待于進(jìn)一步加強。

⒋對外來人口衛(wèi)生服務(wù)工作存在一定難度。隨著我縣經(jīng)濟的不斷發(fā)展，近幾年來，來紹打工人員數(shù)量與日俱增，據(jù)統(tǒng)計，至今年上半年，我縣外來人口數(shù)量已達(dá)到14、34萬人，幾乎占全縣人口數(shù)的20%。而從調(diào)查情況看，目前我縣“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生主要對象是本地居民，對外來人員衛(wèi)生服務(wù)僅限于治療和兒童免費預(yù)防接種等少數(shù)幾項，而對其進(jìn)行健康登記，疾病預(yù)防（特別是傳染病預(yù)防），健康教育的措施較少；另一方面，由于外來人口數(shù)量較多，流動性較大，再加上全縣范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚未建成統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)，也無疑中增添了對外來人口提供衛(wèi)生服務(wù)的難度。

⒌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的管理尚欠加強。雖然縣衛(wèi)生行政部門和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點對如何搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動性等方面制定出臺了一定的政策措施或管理制度，但由于這項工作起步未久，在實踐操作中還存在不少問題，有待于在今后工作中進(jìn)一步改進(jìn)或完善。特別是在對突發(fā)性公共衛(wèi)生問題的防治，對社區(qū)服務(wù)中的一些常見病和多發(fā)病制定有關(guān)的臨床治療、處理規(guī)程或者指南提供可參考的依據(jù)和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量和服務(wù)的監(jiān)督與評價機制的建立等方面明顯存在漏洞，從而使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生服務(wù)方面存在較大的質(zhì)量差異，同時也難以及時地發(fā)現(xiàn)服務(wù)中的缺陷和問題，不能有效地督促和指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量。

三、對策與建議

⒈多渠道拓展資金來源。資金問題是制約我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的最大障礙，要解決這一問題，關(guān)鍵是縣鎮(zhèn)兩級政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，特別是對經(jīng)濟相對薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在財政上要予以傾斜，最大限度優(yōu)化全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源配置。在融資方面，金融機構(gòu)也應(yīng)放寬貸款政策，積極支持社會衛(wèi)生服務(wù)中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎(chǔ)上不斷尋求和開發(fā)新的籌資來源，在政策允許的范圍內(nèi)積極吸納社會資本，為己所用。同時，要在兼顧公平、效益的基礎(chǔ)上，注重利潤分配的長效性和合理性，要有所為、 有所不為，對于一些非基本的衛(wèi)生服務(wù)市場，可嘗試引入競爭機制，適度放開。

⒉引進(jìn)、培訓(xùn)與資格認(rèn)證并舉，加快人才隊伍建設(shè)。要解決這一問題，光靠縣一級政府的力量是顯然是不夠的，必須從長遠(yuǎn)出發(fā)，從源頭上抓起。首先，國家對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者的培養(yǎng)要有長遠(yuǎn)眼光。wmxz.cn醫(yī)學(xué)院校在學(xué)科設(shè)置上要進(jìn)一步拓寬專業(yè)領(lǐng)域，增加全科醫(yī)學(xué)知識和預(yù)防、健教類知識的教學(xué)內(nèi)容，使畢業(yè)生能適應(yīng)農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的需要；在招生時，對專門為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)的考生可適當(dāng)降低分?jǐn)?shù)或提供助學(xué)貸款、獎學(xué)金等優(yōu)惠政策。其次，縣里要出臺相應(yīng)的政策措施，鼓勵高等院校畢

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