關(guān)于破解“看病難”的思考和建議

以創(chuàng)新解難題  以改革求發(fā)展 ―--對整合衛(wèi)生資源，破解“看病難”的思考與建議 縣委： 3月30日下午，上官書記在座談會上宣布了一個重要的決策信息：縣委將在三次全委會上對工作思路和戰(zhàn)略重點進(jìn)行微調(diào)，把“看病難”作為要破解的農(nóng)民“四難”之一難；4月6日代市長劉強(qiáng)在我縣調(diào)研時強(qiáng)調(diào)，“要整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源”。我作為衛(wèi)生事業(yè)第一線的領(lǐng)導(dǎo)干部，聽了后，精神為之一振的同時感到肩上沉甸甸的。半月來，良心和責(zé)任促使我認(rèn)真而焦慮地思考了一些問題�，F(xiàn)將一些尚未成熟的想法和建議匯報給領(lǐng)導(dǎo)，供縣委、政府決策時參考。 一、整合衛(wèi)生資源，解決“治病難”問題的客觀必然性 黨的“十六大”響亮地提出新世紀(jì)頭20年全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)，明確指出要“深化分配制度改革，健全社會保障體系”，“扭轉(zhuǎn)工農(nóng)差別、城鄉(xiāng)差別擴(kuò)大趨勢”。要使全面建設(shè)小康惠及8億農(nóng)民，保障他們身體健康則是重要的方面，因而建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度是必不可少的�？h委提出來這項工作，是正逢其時的。這件事如果早幾年，是沒人理你的，現(xiàn)在在建設(shè)小康社會進(jìn)程當(dāng)中把衛(wèi)生工作特別是農(nóng)村的衛(wèi)生工作提上日程，非常現(xiàn)實，也非常及時。 首先，符合與時俱進(jìn)、求真務(wù)實要求，維護(hù)黨和人民的根本利益。 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歷來是國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要組成部分。建國以來，特別是改革開放以來，縣委、縣政府為加強(qiáng)我縣農(nóng)村衛(wèi)生工作采取了一系列措施，全縣農(nóng)村基本上解決了缺醫(yī)少藥的問題，在防治傳染病、地方病等方面取得了顯著成績，農(nóng)民健康水平和平均預(yù)期壽命有了很大提高,為發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，維護(hù)農(nóng)村社會穩(wěn)定，提高勞動力素質(zhì)發(fā)揮了重大作用。但是農(nóng)民健康保障狀況堪憂、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生落后的現(xiàn)象不容回避。 抗擊非典的斗爭使我們深刻認(rèn)識到：衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)不只是單純的醫(yī)療和健康問題，也是影響社會和國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素。全面建設(shè)小康社會必須實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)與社會之間、城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人與自然之間、國內(nèi)發(fā)展與對外開放之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。健全公共衛(wèi)生體制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，就是堅持全面的、科學(xué)的、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展觀，也是全面建設(shè)小康社會的重要內(nèi)容。身體健康和生命安全是人民群眾的最基本需求，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，特別是建立健全公共衛(wèi)生體系，保護(hù)人民群眾身體健康和生命安全是我們黨和政府第一位的責(zé)任。健全公共衛(wèi)生體制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，是保障廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果和公共利益的最基本措施，也是實踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)。 其次，符合我縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)實狀況： 一是農(nóng)村100%的農(nóng)民要自費看病，全縣還沒有建成初級醫(yī)療保障體系，離全面小康所要求建立比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系還有相當(dāng)大的差距。 二是由于農(nóng)民健康保障事項牽涉到國家財政投入和農(nóng)民減負(fù)等一系列政策性問題，不是哪某個部門能單獨解決的，故近幾年對農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)沒有具體的動作，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障工作實際處于“真空地帶”。 三是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，拉大了城鄉(xiāng)差距。約占全縣總?cè)丝?0%的城鎮(zhèn)居民享受著70％的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占80%的農(nóng)村人口卻僅能享受不到30%的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。 四是農(nóng)民醫(yī)藥費用支出增長大大快于農(nóng)民收入增長，加大了“全面奔小康”的難度。從1993-2003年，全縣農(nóng)民平均純收入由780元增加到2800      元，增長了不到3倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計，農(nóng)民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元，增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。.醫(yī)藥費用迅猛增長，大大超過了農(nóng)民承受能力，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療保障需求嚴(yán)重不足。“小病撐，大病抗，重病等著見閻王”，“病人醫(yī)院一躺，家里一頭牛白養(yǎng)”，是農(nóng)民對當(dāng)前農(nóng)村健康保障體系的通俗描述。 綜上所訴，可以說當(dāng)前農(nóng)民醫(yī)療保障較20世紀(jì)60、70年代有較大倒退。 再次，符合當(dāng)前全縣醫(yī)療衛(wèi)生改革的客觀要求： 從我們縣的具體情況看，農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的困難和改革任務(wù)更大，盡管我縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營機(jī)制和管理體制方面做了大量工作，在全省排序并不落后，但機(jī)制不活、投入不足、人才匱乏、設(shè)備簡陋的落后狀況仍然存在，并沒有得到明顯改觀。 一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏與人員富余并存。由于衛(wèi)生院條件差，技術(shù)環(huán)境落后，政府又缺乏可操作的優(yōu)惠政策，高層次人才“下不去”、“留不住”；近親繁殖，子女不管是退伍兵還是初中生一股腦接班，一旦進(jìn)入衛(wèi)生院，便端起“鐵飯碗”，占據(jù)了工作崗位，造成用不上的人出不去，急需的人才進(jìn)不來的被動局面。從人才層面上嚴(yán)重制約了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。 二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)不明晰，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于縣辦縣管的全民所有制事業(yè)單位，其資產(chǎn)是國有資產(chǎn)，但它雖是事業(yè)單位，資金卻無保證，導(dǎo)致政府無錢投入，個人不愿投入，集體不該投入，從而使絕大多數(shù)經(jīng)營困難，職工利益無法保障；衛(wèi)生經(jīng)費的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)尚未達(dá)到國家所規(guī)定的占國民生產(chǎn)總值5％左右的要求；受財政投入不足、補償經(jīng)費不到位因素制約，預(yù)防保健工作也落得不實。 三是由于衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)力量落后，群眾小病找村醫(yī)，大病到縣市級以上醫(yī)院，部分農(nóng)民因掏不起錢而有病不醫(yī)；也由于預(yù)防保鍵得以加強(qiáng)，傳染病發(fā)病率低，病源相應(yīng)減少，使得衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量大幅減少，多數(shù)衛(wèi)生院的病床使用率不到20％。除了衛(wèi)生院，還有自成體系的計生指導(dǎo)站等機(jī)構(gòu)，造成了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不當(dāng)，資源不足與業(yè)務(wù)量不足的現(xiàn)象并存。 四是衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)不健全，體制不順，手段落后，執(zhí)法能力不強(qiáng)；農(nóng)村醫(yī)療市場監(jiān)督管理等方面還不到位，存在著一些行醫(yī)人員水平差、治療手段落后、無證行醫(yī)、假冒偽劣藥品流入農(nóng)村醫(yī)療市場等情況，農(nóng)民群眾就醫(yī)環(huán)境還不夠理想。 五是衛(wèi)生改革步子邁得還不夠大。許多衛(wèi)生院效益低下，無法按時發(fā)放工資，房屋建設(shè)維修、設(shè)備更新?lián)Q代、人才培養(yǎng)、�？平ㄔO(shè)等只能等待省市縣撥的一點有限的資金去應(yīng)付。處于求生存難，求發(fā)展更難的狀態(tài)。養(yǎng)成依賴上級“皇糧”的慣性與惰性，沒有壓力和動力，養(yǎng)懶了人，養(yǎng)沒了本事，最后耗光了家底。人事制度改革進(jìn)展十分緩慢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在畏難情緒，求穩(wěn)怕亂，推進(jìn)力度不大； 六是衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工思想解放不夠，衛(wèi)生行政部門職能轉(zhuǎn)變不夠到位，還沒有真正從“辦衛(wèi)生”轉(zhuǎn)變到“管衛(wèi)生”上來；一些醫(yī)療衛(wèi)生單位的行業(yè)作風(fēng)有待改進(jìn)，人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度還不十分滿意。 大家現(xiàn)在都在談弱勢群體，如果說部門當(dāng)中弱勢的話，我覺得衛(wèi)生部就是個弱勢的部門。 二、從科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展觀出發(fā)反思醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的巨大差距     改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、體制環(huán)境、社會環(huán)境都發(fā)生了深刻變化，對衛(wèi)生工作提出了新的更高要求。但是，當(dāng)前衛(wèi)生改革與發(fā)展相對滯后，出現(xiàn)了幾大極不適應(yīng)的“癥狀”：衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀與人民群眾日益增長的服務(wù)需求不相適應(yīng)；疾病流行模式日趨復(fù)雜，現(xiàn)行衛(wèi)生服務(wù)體系與疾病預(yù)防控制要求不相適應(yīng)；現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制與經(jīng)濟(jì)體制不相適應(yīng)。    國際上通常用兩個指標(biāo)來反映和比較一個國家國民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項指標(biāo)，我們往往會很自豪地指出，我國的平均壽命己從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國家的平均壽命（69歲）。同時，我國的嬰兒死亡率也從解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的國家是30‰。不錯，從這兩個國際通用的指標(biāo)來看，中國人民的健康水平總體上的確已經(jīng)處于發(fā)展中國家的前列。達(dá)到了中等收入國家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個簡單的事實：如此輝煌的成就主要是在八十年代以前取得的。人均壽命的增長基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增長似乎失去了動力。 農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)在1980－2000年間的進(jìn)步并不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國家平均增加了三歲，中等收入國家五歲，高收入國家四歲，世界平均四歲，而我國不過兩歲。嬰兒死亡率方面的情況也大同小異，在此期間，低收入國家下降了29‰，中等收入國家23‰，世界平均也是23‰，我國不過是11‰。 　　進(jìn)入九十年代下半葉，我國健康領(lǐng)域的不祥之兆似乎越來越多。本來，我國在傳染病和地方病的防治方面曾取得過舉世公認(rèn)的巨大成就，充分顯示了社會主義制度的優(yōu)越性。但最近的一些趨向十分令人不安。我國法定報道傳染病的發(fā)病率50年代是，每10萬人3200，到1990年已下降到每10萬人292，此后，進(jìn)展開始放緩；1995年以后甚至有回升的跡像。結(jié)核病便是一個例子。在建國的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結(jié)核病的發(fā)病率下降了60－70%；后二十年，盡管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發(fā)病率不僅沒有下降，反而有上升的趨勢。據(jù)估計，中國大約有四億人受過結(jié)核病感染，其中將近10%的人會發(fā)病。目前，全國約有500萬肺結(jié)核患者，居世界第二，占全球結(jié)核病患者總數(shù)的四分之一，而且其中相當(dāng)多的人已具有抗藥性。病毒性肝炎的情況更是不容樂觀，其發(fā)病率高于結(jié)核病，并一直居高不下。現(xiàn)在，中國乙型肝炎病毒攜帶者的數(shù)量高居世界第一。很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什么值得夸耀的事。我縣目前結(jié)核病流行也相當(dāng)嚴(yán)峻，根據(jù)流行病調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病的患病率為十萬分之450。感染率為30％，而且呈逐年上升趨勢。 　　此外，本來已被徹底消滅的各種性�。ㄈ缌懿　⒚范荆┯炙阑覐�(fù)燃，并在各地泛濫成災(zāi)。由外國傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數(shù)以30%的速度上升。根據(jù)最新官方數(shù)據(jù)，我國艾滋病感染者已達(dá)100萬人。既使我們接受這個保守的估計，如果感染人數(shù)增長的勢頭不減，到2010年，總感染人數(shù)可高達(dá)1000萬至2000萬，會再創(chuàng)一個不光彩的世界第一。與那種災(zāi)難性后果比起來，目前讓人談虎色變的區(qū)區(qū)幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見大巫了。 　　其它公共衛(wèi)生問題，如職業(yè)病嚴(yán)重、精神病發(fā)病率上升、自殺率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界平均水平、食品衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生惡化等等，也都不同程度存在。 　　改革開放以前，盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平很低，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，中國曾經(jīng)被看作一個非常成功的典范。剛解放時，中國人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國別組。到七十年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健。這使得人均壽命從舊中國的不到40歲提高至七十年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰降到41‰。直到八十年代，每逢國際組織對各國進(jìn)行排序，按人均GDP 中國的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽。  　　改革開放以后，中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步。與此同時，人均衛(wèi)生費用大幅上升。在這個背景下，公共衛(wèi)生事業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。世界衛(wèi)生組織2000年對全球191個成員國的衛(wèi)生總體績效進(jìn)行了排序，中國被排在144位。為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、科技水平提高了、花錢多了，但公共衛(wèi)生的狀況卻惡化了？對這個問題，我們早就該反思了。非典的危機(jī)警示我們：再不反思，更大的災(zāi)難隨時可能發(fā)生。 中國的公共衛(wèi)生形勢之所以惡化，衛(wèi)生部門當(dāng)然要負(fù)一定責(zé)任，但更主要的原因恐怕與以下幾個因素有關(guān)。 1、對經(jīng)濟(jì)和市場的迷信 　　對經(jīng)濟(jì)增長的迷信。長期以來，我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理。本來，這里發(fā)展二字的含意是經(jīng)濟(jì)社會全面的進(jìn)步，絕不僅僅是指經(jīng)濟(jì)增長。但在實際工作中，各級政府往往把發(fā)展是硬道理理解為經(jīng)濟(jì)增長是硬道理；更進(jìn)一步，經(jīng)濟(jì)增長是硬道理又往往被理解成，為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態(tài)環(huán)境、就業(yè)、職工權(quán)益、公共衛(wèi)生。當(dāng)一些人說希望用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題時，他們往往假設(shè)只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、餅越做越大，其它一切問題都會迎刃而解。盡管政府從未公開說過公共衛(wèi)生不重要，但其財政資源的分配清楚告訴我們，公共衛(wèi)生不是它關(guān)心的重點。 所謂政府衛(wèi)生支出包括兩大塊，一塊是衛(wèi)生事業(yè)費，一塊是衛(wèi)生基建投資.政府對衛(wèi)生工作還有其它項目的支出，但這兩項是大頭，其余的是小頭。由于實行放權(quán)讓利的財政包干制，政府財政收支占GDP 比重急劇下降，結(jié)果導(dǎo)致衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑。衛(wèi)生支出占財政總支出的比重狂跌不止，我縣財政的衛(wèi)生事業(yè)費支出更是保持20年不變。20年前政府補貼可滿足全院所有人員11個月開資，而到目前連光給未進(jìn)社保的退休人員開半年工資都不夠。一打綱領(lǐng)不如一個行動，從政府過去20年的財政支出結(jié)構(gòu)看，公共衛(wèi)生的確一直不是其重點。 　　當(dāng)然，我們并不是說，經(jīng)濟(jì)增長一定不會帶來公共福利（包括公共衛(wèi)生）的改善。當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會各階層共享時，公共福利當(dāng)然會得到改善。然而，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長的成果為某些社會階層獨享時，不管增長的速度有多快，它都不可能改善全社會的公共福利狀況。這樣的例子舉不勝舉，早在七十年代就引起了發(fā)展研究學(xué)者的注意。只可惜，我們在過去二十年里埋頭一心一意謀發(fā)展（實際上是一心一意謀經(jīng)濟(jì)增長），把別國慘痛的教訓(xùn)完全忘到了腦后。經(jīng)濟(jì)增長固然是硬道理，社會公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。 　　對市場的迷信。衛(wèi)生改革是從20世紀(jì)80年代開始的。當(dāng)時面臨的問題帶有短缺經(jīng)濟(jì)的特征，如看病難、住院難、手術(shù)難.為了緩解供需矛盾，80年代衛(wèi)生改革的重點是擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的供給，搞活衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運行機(jī)制。為此，政府相繼推出了一系列鼓勵擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)供給的政策。如1980年國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體醫(yī)開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作若干政策問題的報告》，1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》。隨著衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到八十年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問題已基本解決。 　　九十年代以后，建立市場經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場。醫(yī)療保險制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，使國家不再包攬過多；醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，建立所謂合理的補償機(jī)制；藥品生產(chǎn)流通體制改革則著眼于引入競爭機(jī)制。在所有這些改革背后都有一個未加言明的假設(shè)：市場可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。 　　實際上，這個假設(shè)的后半部分是完全錯誤的。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域（即社會全體成員預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的事業(yè)），人們的行為具有很強(qiáng)的外部性（如為避免醫(yī)院的收費，非典患者可能不去就醫(yī)，結(jié)果把病毒傳染給其他人）；而醫(yī)療領(lǐng)域的特征則是供需雙方的信息不對稱（如醫(yī)生給患者開一些不必要的藥、或高價的藥）。既使按照市場經(jīng)濟(jì)的理論，這兩個領(lǐng)域也充滿了市場失靈.大多數(shù)發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家之所以避免讓市場力量支配醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，道理就在于此。在發(fā)達(dá)國家中，衛(wèi)生總費用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。政府承擔(dān)的份額在70%。我國在改革開放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費用的比重為36%，本來就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。這意味著，在20年時間里，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重平均以每年1個百分點的速度下降。與此同時，社會支出的份額（公費醫(yī)療經(jīng)費）也從44%下降到24.5%。反過來，居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。從農(nóng)村說，合作醫(yī)療取消之后，農(nóng)民的醫(yī)療費用是100％由個人承擔(dān)。換句話說，過去這些年我國衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人負(fù)擔(dān)的。怪不得老百姓覺得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來越重。 　　與其它國家進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的之一。以前，有些人總是以我國是發(fā)展中國家來反對政府對醫(yī)療衛(wèi)生包攬?zhí)��?，這種托詞實際上沒有任何道理。2000年我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的5.3%，略高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的5%的下限。其中居民個人支出部分占60.6%，而這一比例在發(fā)達(dá)國家是27%。既使排除發(fā)達(dá)國家，這個比重在其它國家也低得多，包括最不發(fā)達(dá)國家。如果世界上最窮的國家都能由政府負(fù)擔(dān)近六成的醫(yī)療衛(wèi)生費用，經(jīng)濟(jì)欣欣向榮的中國有什么理由做不到呢？ 　　對經(jīng)濟(jì)增長和市場的迷信造成了指導(dǎo)思想的偏差。如果說在八十年代，指導(dǎo)思想的偏差還沒有明顯后果的話，隨著時間的推移，其惡果已越來越明顯。結(jié)果，雖然經(jīng)濟(jì)繁榮了，種種危機(jī)卻此起彼伏。具體到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，前一種迷信導(dǎo)致了政府失職，即該由政府承擔(dān)的責(zé)任政府沒有承擔(dān)起來；后一種迷信導(dǎo)致了市場失靈，即市場對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置既違反公平原則，也效率低下。     2，重醫(yī)療、輕預(yù)防：衛(wèi)生防疫體系不堪一擊 　　新中國成立以后，在很長時期里，政府把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。當(dāng)時的口號是預(yù)防為主.通過一方面推行預(yù)防為主的方針，另一方面采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，我國得以在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下保證人人享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，創(chuàng)造了名滿天下的中國模式。廣大居民，尤其是農(nóng)民無需支付高額費用就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)�；�本衛(wèi)生保健服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了中國城鄉(xiāng)居民的健康狀況。 　　然而，進(jìn)入20世紀(jì)80年代以后，過去成功的模式被人貼上了平均主義和低水平的標(biāo)簽，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點也悄然從農(nóng)村移向城市、從重預(yù)防移向重醫(yī)療，從低成本移向高科技――高成本。雖然政府口頭上仍強(qiáng)調(diào)預(yù)防第一，但實際上，城市的醫(yī)療才是第一。醫(yī)院購買昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備的費用比較容易得到政府批準(zhǔn)。在過去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善。我們縣醫(yī)院的設(shè)備配置水平?jīng)]有大城市醫(yī)院那么高，醫(yī)療儀器也得到較大改善，醫(yī)院提高了對疑難病征的診斷水平，降低了誤診率。這當(dāng)然是應(yīng)該肯定的。但是，對高科技的迷信導(dǎo)致大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。事實上，我國一些大城市的衛(wèi)生資源占有量己經(jīng)達(dá)到和超過發(fā)達(dá)國家的水平。 　　與此形成鮮明對比的是，開展疾病預(yù)防、檢測等所需的經(jīng)費總是很緊張。許多時候不到疾病蔓延就沒有財力上的投入。而疫情一過去，資金的流入馬上也斷了線。產(chǎn)生了財神跟著瘟神走的現(xiàn)象。之所以會出現(xiàn)這樣的局面，其基本原因在于，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全變成了一種營利性產(chǎn)業(yè)。為了追求利潤最大化，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都著眼于鼻尖上那點蠅頭小利，全局的得失根本不在其考慮范圍之內(nèi)。由于防疫比治病的收入要低得多，誰還愿意把精力花在防疫上呢？ 　　防疫部門得不到足夠的財政撥款，便無法添置新的檢疫設(shè)備。在這種條件下，讓他們控制傳染病和流行病，實在是勉為其難。由于經(jīng)費短缺，為了生存，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)只好把主要精力放在收費和有償服務(wù)上，想方設(shè)法創(chuàng)收，以彌補經(jīng)費的缺口。因此，使預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力得不到相應(yīng)提高。尤其是在農(nóng)村的很多地方，公共衛(wèi)生事業(yè)二十幾年沒有提高。目前政府對縣級預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的撥款只占其支出的三分之一左右，其余部分款項來自業(yè)務(wù)收入。這次非典危機(jī)中，為什么各級領(lǐng)導(dǎo)生怕疫情傳入農(nóng)村？因為現(xiàn)在終于意識到了忽略衛(wèi)生防疫的危險性有多大。 　　由于傳染病、流行病具有很強(qiáng)的外部性，會影響到患者以外的很多人，世界各國都是由政府承擔(dān)起防疫的責(zé)任。防疫人員由政府雇用，防疫資金由財政全額撥付。吃皇糧的防疫系統(tǒng)才會別無旁騖。防疫工作有點像國防。不能因為不打仗就放棄國防。養(yǎng)兵千日、用兵一時.一旦有了敵情，平時國防投入的意義就會顯現(xiàn)出來。既使沒有敵情，也不意味著國防投入沒有必要。很可能正是因為國防堅實，敵人才不敢貿(mào)然進(jìn)犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來要花些錢，但這總比疫情爆發(fā)后不得不投入巨額資金要合算得多。前些年，我們讓軍隊忍耐，大幅消減軍費，結(jié)果不得不允許軍隊經(jīng)商、打野食，搞得部隊松松垮垮。教訓(xùn)十分慘痛。這次非典結(jié)結(jié)實實給了我們一個忽視衛(wèi)生防疫的教訓(xùn)。 　　3，衛(wèi)生保健嚴(yán)重不公平 　　2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進(jìn)行了績效評估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國家。而一向被我們看作貧富懸殊極大的印度卻排名第43位，居世界前列，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國。這對一個自稱社會主義的國家來說，實在是莫大的恥辱。國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)在很大程度證明世界衛(wèi)生組織的評估與實際情況基本上是吻合的。我國的衛(wèi)生保健不平等主要表現(xiàn)在三個方面：地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距和階層差距。地區(qū)差距和階層差距不必贅述。我們要解決的農(nóng)民看病難主要需縮小城鄉(xiāng)差距。 　　解放以前，中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥，廣大農(nóng)民的健康水平十分低下。新中國成立以后，人民政府在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時，大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，改善了農(nóng)村的衛(wèi)生狀況。但是毛主席對進(jìn)步的幅度并不滿意，他發(fā)表了著名的六二六指示，號召把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去。此后，醫(yī)療資源重城市輕鄉(xiāng)村的情形得到扭轉(zhuǎn)。同時大批城市醫(yī)療專業(yè)人員組成巡回醫(yī)療隊奔赴農(nóng)村，為提高農(nóng)村基層衛(wèi)生組織防治疾病水平、培訓(xùn)赤腳醫(yī)生發(fā)揮了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推廣湖北省長陽縣樂園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗，并很快在全國掀起了舉辦合作醫(yī)療的高潮。到1980年，全國農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊（行政村）實行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個網(wǎng)絡(luò)，除了51萬正規(guī)醫(yī)生外，還擁有146萬不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊赤腳醫(yī)生、236萬生產(chǎn)隊衛(wèi)生員、還有63萬多農(nóng)村接生員。中國農(nóng)村這次衛(wèi)生革命基本上實現(xiàn)了小病不出村、大病不出鄉(xiāng)的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為以最少投入獲得了最大健康收益的中國模式。 八十年代財政實行分灶吃飯以后，財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度進(jìn)一步被削弱。按照當(dāng)時分權(quán)的財政體制，財政經(jīng)費逐級下放給省、縣、鄉(xiāng)各級政府自行支配；同時規(guī)定，衛(wèi)生系統(tǒng)的資金由地方財政撥付。由于從上到下各級政府對領(lǐng)導(dǎo)干部的考核都是看經(jīng)濟(jì)效率方面的業(yè)績，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作從未得到足夠的重視。再加上地方財政收支捉襟見肘，致使縣鄉(xiāng)兩級在編造預(yù)算時，衛(wèi)生經(jīng)費往往是能壓縮就壓縮。1994年財政進(jìn)行分稅制改革后，情況有所改善，但財政對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的支持力度依然不大。 　　再看醫(yī)療保險。目前，醫(yī)療保險占衛(wèi)生總費用的四分之一左右。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度同樣存在著嚴(yán)重的城鄉(xiāng)不公。以前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員享受公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療；現(xiàn)在，他們不同程度受到社會醫(yī)療保險的呵護(hù)。2000年，企業(yè)職工醫(yī)療保障費約為600億元左右，行政和事業(yè)單位職工醫(yī)療保障費也在600億元左右，兩者相加總共為1168億元。但是，這么大一筆錢所保障的只有大約7000萬城鎮(zhèn)居民，平均每人1670元。還不到全國13億人口6%.然而，絕大部分農(nóng)村居民沒有任何社會醫(yī)療保障，衛(wèi)生保健完全靠自費。 上面提到，我國農(nóng)村曾實行過廣受國際贊譽的合作醫(yī)療制度。但是，實行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位。同時，政府對合作醫(yī)療又采取了放任自流的態(tài)度。失去了政策的支持，集體經(jīng)濟(jì)的衰落又瓦解了其賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，農(nóng)村合作醫(yī)療因而迅速崩潰。 九十年代初，中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國將全面改善農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作。為此，政府提出了恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度的任務(wù)，但這個號召沒有得到廣大農(nóng)民的響應(yīng)，各地的合作醫(yī)療試點大部分都以失敗而告終。其主要原因是政府無意承擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療保障的責(zé)任，反倒堅持籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。.實際上，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)兩級財政是吃飯財政，難以支持農(nóng)民醫(yī)療保障；鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)脆弱，無力扶持農(nóng)民醫(yī)療保障；結(jié)果擔(dān)子最后還是壓在農(nóng)民自己肩上。所以，雖然經(jīng)過十來年的努力，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有像預(yù)期的那樣得到恢復(fù)，其覆蓋率在農(nóng)村始終低于10%的水準(zhǔn)。90%的農(nóng)村居民沒有任何社會醫(yī)療保障，成為毫無保障的自費醫(yī)療群體。前衛(wèi)生部長張文康承認(rèn)，既使這小得可憐的覆蓋面也還不鞏固，往往是春辦秋黃，一進(jìn)、二送、三垮臺、四重來. 　　2001年，城鎮(zhèn)居民的可支配收入是農(nóng)村居民純收入的2.9倍，還可以享受由國家補貼的醫(yī)療保障；農(nóng)民收入低得多，卻必須承擔(dān)醫(yī)療保健的所有費用。中國衛(wèi)生保障制度如此不公平，實在令人觸目驚心。 　　目前，全國大部分村衛(wèi)生室已變成了個體醫(yī)療點�，F(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二。除了衛(wèi)生人員相對數(shù)量減少外，他們的素質(zhì)也令人擔(dān)心。村級衛(wèi)生人員中相當(dāng)多的人只在30 

前合作醫(yī)療高潮期接受過短期培訓(xùn)。雖然他們或多或少參加過一些后續(xù)培訓(xùn)，但在市場化的大環(huán)境下，他們要么不樂意、要么沒有能力承擔(dān)農(nóng)村基本醫(yī)療保健的任務(wù)，如預(yù)防保健、傳染病報告等。 　　合作醫(yī)療的解體，嚴(yán)重影響了農(nóng)戶的看病行為；三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的破損，使一些已經(jīng)消滅或控制的傳染病再度復(fù)發(fā)；再加上城鄉(xiāng)居民收入差距的擴(kuò)大，使健康狀況方面的城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，反而有所擴(kuò)大。從1957年到1980年，農(nóng)村人口死亡率下降幅度明顯快于城鎮(zhèn)，使城鄉(xiāng)差距迅速縮小。但1980年以后，農(nóng)村人口死亡率幾乎沒有什么變化，城鎮(zhèn)人口死亡率還有所下降。結(jié)果，在改革開放的二十多年里，人口死亡率方面的城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，反倒擴(kuò)大了。 　　從階層差距方面看，這里只提及一點。市場只青睞有支付能力的消費者，因此，市場化的醫(yī)療無疑會對低收入階層產(chǎn)生排斥作用。缺醫(yī)少藥的時代的確一去不復(fù)返了，但在醫(yī)療水平先進(jìn)的今日，相當(dāng)多的人卻陷入了生不起病、看不起病的境地。在這方面，兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查提供了大量證據(jù)。一個證據(jù)是未就診率高達(dá)三分之一。得了病為什么不去看病呢？原因固然很多，如自己覺得病不重、沒有必要去醫(yī)院，或工作太忙、沒時間去看病，等等。但不管是在城市還是在農(nóng)村，都有三分之一以上的患者是因為經(jīng)濟(jì)困難而無法就診；而且，越是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，這樣的人越多。更令人憂慮的是變化的趨勢。對比1993年和1998年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，因為經(jīng)濟(jì)困難有病不醫(yī)的人越來越多。低收入嚴(yán)重制約了人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。不景氣的企事業(yè)單位職工、下崗待崗職工及其家屬首當(dāng)其沖。我們在縣內(nèi)一定范圍也進(jìn)行了調(diào)查，情況與全國大同小異。 無論是在城市，還是農(nóng)村，在表面繁榮的經(jīng)濟(jì)背后都掩蓋著一個相當(dāng)規(guī)模的貧困群體。他們有病不敢去看，病情嚴(yán)重該住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆離去、生怕背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不得不小病扛、大病拖。小病扛、大病拖的后果往往是小病拖成大病，大病導(dǎo)致勞動力喪失，甚至傾家蕩產(chǎn)。越來越多的證據(jù)表明，因貧致病，因病返貧的惡性循環(huán)正在變成中國城鄉(xiāng)的一個突出社會問題。在沒有任何醫(yī)療保障的農(nóng)村，一場大病，可以使原本殷實的小康之家陷入困境，使原本貧困的一貧如洗。正是因為疾病不僅嚴(yán)重威脅著貧苦農(nóng)民的健康，還威脅著他們的生存，他們才會說出不怕窮、就怕病這樣讓人心酸的話。 　　4，醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率下降 　　根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計，近幾年來，雖然我國人口還在增長，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量和住院量雙雙下降。2001年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.87億人次，與1992年25.7億相比減少了4.83億。是不是中國人健康改善了，生病少了呢？顯然不是，因為城鄉(xiāng)居民的兩周患病率從1993年的140.1提高到149.76.其實，門診量下降的原因很簡單，醫(yī)療費不斷攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的有效需求。 　　在門診量減少的同時，住院病人增加不多，而醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量仍在增加，其后果必然是醫(yī)療資源的浪費。我們縣醫(yī)院病床利用率不足30％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不足20％。我們現(xiàn)在的醫(yī)療資源并不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時，大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用，這真是極大的浪費。 　　三，幾點對策建議 以上談到的如此嚴(yán)重的危機(jī)，絕不是危言聳聽。它有著深層的、制度性的原因。上面列舉的大量數(shù)據(jù)和事實表明，由于指導(dǎo)思想上的失誤，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府失職與市場失靈同時存在。其后果是衛(wèi)生防疫體系極不適應(yīng)，衛(wèi)生服務(wù)極不平等，衛(wèi)生資源利用效率低下。在這樣的制度環(huán)境下，下決心解決好農(nóng)民治病就醫(yī)問題，提高農(nóng)民健康水平，實現(xiàn)科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展，不僅是必須的，也是很緊迫的，同時又是十分艱難的。不可寄希望于一蹴而就，更不能單靠衛(wèi)生部門或單靠向上爭取星星點點投入。必須全社會參與，循序漸進(jìn)，扎實工作，長期努力。 1，我們必須重新思考發(fā)展是硬道理這個命題。發(fā)展絕不能等同于經(jīng)濟(jì)增長，而是指全體公民經(jīng)濟(jì)生活和社會生活的全面進(jìn)步。經(jīng)濟(jì)增長本身不是目的，而是實現(xiàn)這個全面發(fā)展目標(biāo)的手段。如果我們認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長是硬道理，那么社會公正、環(huán)境保護(hù)、讓所有孩子接受基礎(chǔ)教育、讓所有人健康生活是更大的硬道理。我們過去二十多年的經(jīng)驗證明，指望經(jīng)濟(jì)增長能自動帶來其它目標(biāo)的實現(xiàn)，無異于緣木求魚。公共衛(wèi)生是社會全面發(fā)展的一個重要側(cè)面，因為人只有一次生命，享有衛(wèi)生保健是一項基本人權(quán)，它關(guān)系到人生命的長度和質(zhì)量。如果一個地區(qū)人們的健康水平低下，經(jīng)常受到病魔的折磨，得一場重病就可能搞得傾家蕩產(chǎn)，那么，不管這個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長速度有多快，城市看起來多么現(xiàn)代化，對相當(dāng)多的人來說都是沒有意義的。認(rèn)識到這一點，政府絕不能為了經(jīng)濟(jì)增長而忽略公共衛(wèi)生，絕不能放棄自己提高人民健康水平的職責(zé)。 　　2，我們必須清醒了解市場的雙重局限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、信息不對稱的領(lǐng)域，市場往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財產(chǎn)分配的公平性更加重要，因為身體健康關(guān)系到每個人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。既使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衛(wèi)生保障也是建立一個完整公共衛(wèi)生系統(tǒng)的前提。去年的非典危機(jī)告訴我們，如果疫情在貧困階層中蔓延、在其它地方蔓延、在農(nóng)村蔓延，全社會哪個階層也逃不過厄運。既然公共衛(wèi)生的公平性如此重要，把它交給市場便是完全錯誤的。另外，醫(yī)療是典型的信息不對稱領(lǐng)域。衛(wèi)生專業(yè)人員可以利用自己的信息優(yōu)勢蒙騙患者，患者可以利用自己的信息優(yōu)勢欺騙保險公司。正是因為這個原因，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家都為自己的國民提供由國家財政支持的全民醫(yī)療保健計劃，而不是把患者和醫(yī)護(hù)人員推向市場。 　　過去十幾年，我們一直在探索如何在市場經(jīng)濟(jì)的條件下改革醫(yī)療衛(wèi)生制度。由于經(jīng)驗不足，認(rèn)識上出現(xiàn)偏差，走了一些彎路是難以避免的。如果這次非典危機(jī)敲起的警鐘能使我們清醒認(rèn)識到投資人民健康的重要性和迫切性，認(rèn)識到現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的種種弊端，那么壞事就可以變成好事，使危機(jī)變成重建中國公共衛(wèi)生體系的契機(jī)。我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制曾經(jīng)在一窮二白的條件下創(chuàng)造過輝煌，只要走出指導(dǎo)思想的誤區(qū)，我們完全可以再造輝煌。 3，必須解決對醫(yī)療衛(wèi)生投入的認(rèn)識問題�？萍际堑谝簧�產(chǎn)力，教育是富國之本，對科技教育投入人無異議，但是，對醫(yī)療衛(wèi)生投入屬生產(chǎn)性投入，人們是認(rèn)識不足的，甚或認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生單位是有收入的機(jī)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生有對全社會之保障性，保障著各行各業(yè)、男女老幼之健康，保障著各條戰(zhàn)線生產(chǎn)力之正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要達(dá)到人人享有初級衛(wèi)生保健之目標(biāo)，這是涉及到全社會的一項系統(tǒng)工程，它需要全社會的共同參與和投入才能實現(xiàn)。要達(dá)此目的，必須動員全社會的力量，包括人力、物力、財力及行政手段等。在發(fā)達(dá)國家，政府承擔(dān)的衛(wèi)生總費用的份額在70%。我們達(dá)不到這個水平，但起碼應(yīng)該努力恢復(fù)到改革開放前36％的水平。近些年不少方面都在喊：“人民＊＊人民辦，辦好＊＊為人民”，我認(rèn)為這類口號不適用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，各級政府應(yīng)該樹立起“全民衛(wèi)生政府辦，辦好衛(wèi)生為人民”的理念（當(dāng)然這里說得政府辦不是全包，而是以政府為主）。目前九年義務(wù)教育不是已經(jīng)轉(zhuǎn)過來了嗎。所以財政對衛(wèi)生的補償應(yīng)是同經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步增長，而不能減少。前兩年出現(xiàn)的三五年后給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“斷奶”的提法與實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健目標(biāo)似乎有相違之處。 4，必須盡快建立大病統(tǒng)籌為主的新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這是國務(wù)院已經(jīng)做出決定的。中央國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》是建國以后第一個關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，這里面目標(biāo)很明確，一個是到2010年要建立符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)的和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，一個是今年兩會溫總理的政府工作報告專門提出社會保障工作要加強(qiáng)新型農(nóng)村合伙醫(yī)療的試點工作。 新型的合作醫(yī)療，首先是政府角度的行政支持、資金的支持、組織的引導(dǎo)、宣傳發(fā)動等等，從組織管理上來說，倡導(dǎo)縣里來統(tǒng)籌，政策上已經(jīng)提出了組織的體系。從補償?shù)姆秶鷣碚f，主要是以大病發(fā)生的補助為主兼顧小病，主要是為了解決目前因病致貧、因病返貧這個農(nóng)村主要的矛盾。新型合作醫(yī)療與以往的合作醫(yī)療相比，它有了不同于以往的監(jiān)督機(jī)制，一方面制度監(jiān)督、組織監(jiān)督和審計的手段，包括農(nóng)民的代表參加到管理委員會、監(jiān)督委員會，另外配合的還有供方的改革。不僅僅是政府主辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供衛(wèi)生服務(wù)，一些符合條件的民辦的機(jī)構(gòu)、診所的也可以為農(nóng)民提供合作醫(yī)療規(guī)定的這些服務(wù)。農(nóng)村衛(wèi)生作為政府工作，已經(jīng)擺到了政府的工作日程上。盡管衛(wèi)生部門是提供衛(wèi)生服務(wù)的，不是保障部門，但是經(jīng)過協(xié)調(diào)還是確定由衛(wèi)生部門來抓，因為現(xiàn)在還不是社會保障，所以這項工作沒有納入社會保障。衛(wèi)生部在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議上就提出來要以新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作為突破口，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作，要盡量抓試點工作，試點工作正在啟動當(dāng)中。由此我們建議，縣委、政府應(yīng)作出決策，組織有關(guān)人員到先行試點地區(qū)進(jìn)行認(rèn)真考察，以學(xué)習(xí)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)，拿出我們的方案，再到省里千方百計爭取進(jìn)入試點縣，過去的經(jīng)驗證明，試點單位往往能爭取更多的國家支持。不多爭取國家補助，不把新型合作醫(yī)療體系建立起來，要想解決農(nóng)民看病難問題，是很難想象的。 5，必須解決衛(wèi)生資源分布不合理、“重醫(yī)輕防”問題。當(dāng)前，我縣公共衛(wèi)生建設(shè)中存在的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱，公共衛(wèi)生體系不健全，疾病預(yù)防控制體系能力差，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件機(jī)制不完善，衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作不到位，公共衛(wèi)生投入水平低等問題，從根本上說是由于政府職能轉(zhuǎn)變不到位造成的。加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)是政府履行公共服務(wù)職能的一項重要內(nèi)容，是轉(zhuǎn)變政府職能的現(xiàn)實需要。加快衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，健全公共衛(wèi)生體制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，把政府職能由過去的“辦醫(yī)院”為主，轉(zhuǎn)變到加強(qiáng)疾病預(yù)防控制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督和為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療保健服務(wù)上來，維護(hù)廣大人民群眾的醫(yī)療和健康權(quán)益。這是建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的社會管理體制的內(nèi)在要求和現(xiàn)實需要。 目前我縣在衛(wèi)生資源中，政府衛(wèi)生資源占90％以上，社會（民資）衛(wèi)生資源占不到10％；在政府衛(wèi)生資源中，又有90％以上集中在醫(yī)療單位，只有10％左右在防保領(lǐng)域，這種衛(wèi)生資源配置畸形現(xiàn)象，是長期“重醫(yī)輕防”和利益驅(qū)動的結(jié)果，不利于衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“醫(yī)防合一”，加上普遍虧損，防保人員每月僅三百元的工資也欠發(fā)，工作積極性不高。針對這個問題，我們應(yīng)該按照“醫(yī)防分設(shè)，保防保，放醫(yī)療”的原則，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保職能從衛(wèi)生院中分離出來，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立防保所，按省里規(guī)定的五千分之一比例招聘防保員，經(jīng)費按每人每年不低于8000元標(biāo)準(zhǔn)補助，并列入縣財政預(yù)算。在每個村聘用一名兼職防保員，縣財政每人每年補助1200元，逐步形成以市疾控中心為龍頭，縣疾控中心為骨干，鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所為基礎(chǔ)，村級防保員為網(wǎng)底的四級防保體系。 6，必須認(rèn)清形勢，加快改革步伐。我們現(xiàn)在的衛(wèi)生體制，形成于20世紀(jì)50－60年代，至今，雖有許多改變，但其基本構(gòu)架仍是原有的，也就是說，比起中國社會的其他方面，近20年來，它缺乏本質(zhì)性的改變。我國的改革除了在經(jīng)濟(jì)體制方面推進(jìn)外，在科技體制、教育體制、住房和社會保障制度等方面，以至在政府職能轉(zhuǎn)換、黨政機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)方式等方面也都有所推進(jìn)，而在衛(wèi)生體制方面則少有動作，更少有為人贊許的成效。它在我國屬于改革相對滯后的部門和領(lǐng)域。不但在組織結(jié)構(gòu)上基本延續(xù)了形成于計劃經(jīng)濟(jì)時代的體制，在行為、思維方式上延續(xù)了形成于計劃經(jīng)濟(jì)時代的習(xí)慣，就是有關(guān)改革的思路也只停留在80年代。衛(wèi)生體制是計劃經(jīng)濟(jì)的最后一塊堡壘。衛(wèi)生系統(tǒng)自己在80年代推進(jìn)的改革是從調(diào)整分配機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率開始的，希望以此來改變衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制和內(nèi)部運行機(jī)制。這種目標(biāo)的確定，從一開始就把利益和效率放在了不恰當(dāng)?shù)奈恢�，忽略了衛(wèi)生系統(tǒng)在社會體系結(jié)構(gòu)中的不同其他系統(tǒng)、部門、領(lǐng)域的品性和現(xiàn)代國家對人的健康權(quán)的責(zé)任。結(jié)果帶來了醫(yī)生開大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費，以及醫(yī)院和藥廠間的藥品回扣，醫(yī)務(wù)人員和患者間的紅包等問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療費不斷上升，醫(yī)德下降。至2001年，國家把醫(yī)藥行業(yè)列為預(yù)防職務(wù)犯罪的八個重點行業(yè)和領(lǐng)域之一。以加強(qiáng)管理，產(chǎn)生效益為目標(biāo)，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行的人事制度和分配制度的改革，并沒有使醫(yī)院成為具有自我約束力和自我激勵機(jī)制的事業(yè)法人。相反使醫(yī)院兼?zhèn)淞藘煞N體制的弊端。同時，多種經(jīng)濟(jì)成分辦醫(yī)，也未能改變城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生資源的匱乏，反使更多的資源擁向收益高的醫(yī)療保健服務(wù)。因此，縣委、政府必須盡快把衛(wèi)生改革列入議事日程，在不違背國家政策法規(guī)的前提下，允許和支持衛(wèi)生行業(yè)采取比其他行業(yè)更加靈活的政策，探索加快發(fā)展的新路子。 下步醫(yī)療衛(wèi)生改革應(yīng)依循以下思路：一、醫(yī)療衛(wèi)生改革應(yīng)主要從管理機(jī)制和運行機(jī)制著手，但將醫(yī)療衛(wèi)生改革純粹納入市場經(jīng)濟(jì)--商品競爭，是不全面和不確切的，而且，可能將衛(wèi)生改革引向歧途。將醫(yī)療衛(wèi)生納入純商品競爭機(jī)制，必然使衛(wèi)生服務(wù)受到拜金主義沖擊，一味追求高收入和誘發(fā)不正之風(fēng)，使醫(yī)療衛(wèi)生的福利性和保障性被遺棄。二、加強(qiáng)醫(yī)療管理方面的政府職能，包括對公共衛(wèi)生、公立醫(yī)院的管理；對非公立醫(yī)院的監(jiān)督，對自然壟斷的管制；建立保護(hù)消費者利益的機(jī)制，如藥檢、醫(yī)生資格、技術(shù)質(zhì)量的監(jiān)督等。三、增加公共衛(wèi)生投入，將公共衛(wèi)生作為重要的財政支出項目，重點關(guān)注老年人和低收入者，完善“緊急救助功能”，其中特別要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療體制的改革。四、醫(yī)療服務(wù)對外開放，大力引進(jìn)民營資本、國外資本，依靠競爭提高服務(wù)質(zhì)量并使醫(yī)療價格趨于合理化。五、建立由有關(guān)部門參加的聯(lián)席會議制度，及時研究解決工作中遇到的困難和問題。有關(guān)部門要實行分工負(fù)責(zé)制�？h委辦、政府辦、人大政協(xié)科教辦等綜合部門要加強(qiáng)政策調(diào)研和方案論證，牽頭制定相關(guān)政策；衛(wèi)生部門要做好對農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展破解農(nóng)民看病難問題的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；計劃、財政部門要認(rèn)真落實農(nóng)村衛(wèi)生補助政策，并會同衛(wèi)生部門制定實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置農(nóng)村衛(wèi)生資源；農(nóng)業(yè)、勞動保障部門要積極支持并指導(dǎo)合作醫(yī)療等多種形式的農(nóng)村健康保障辦法的建立；藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)農(nóng)村藥品質(zhì)量監(jiān)督管理；人事、編制部門要加強(qiáng)對農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革的指導(dǎo)；價格主管部門要會同衛(wèi)生部門加強(qiáng)對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的監(jiān)管；稅務(wù)、工商部門要認(rèn)真落實稅費優(yōu)惠政策；教育部門要把中、小學(xué)健康教育納入教學(xué)內(nèi)容；宣傳、文化部門要加強(qiáng)對有關(guān)農(nóng)村衛(wèi)生改革政策、公共衛(wèi)生知識的宣傳。在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各有關(guān)部門密切配合，通力協(xié)作，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作全面發(fā)展，切實解決農(nóng)民看病難問題。 　其他，如衛(wèi)生內(nèi)部需要解決的人員素質(zhì)、改善環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、行政職能轉(zhuǎn)變等問題，受篇幅限制在此不做贅述。 以上思考與建議僅供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。有不當(dāng)之處望批評指正。  縣衛(wèi)生局黨委  ** 2004年4月25日  
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