新型 農(nóng)村合作新醫(yī)療試點(diǎn)調(diào)查報(bào)告
公安縣位于湖北省中南部邊緣，荊江南岸，版土面積2257平方公里，轄16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、431個(gè)村、101.4萬(wàn)人，其中農(nóng)村人口77.3萬(wàn)，農(nóng)民人均純收入2885元。2003年，公安縣被列為全國(guó)八個(gè)首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一，從2003年7月1日起開(kāi)始實(shí)施試點(diǎn)工作。試點(diǎn)中，我們堅(jiān)持政府引導(dǎo)、農(nóng)民自愿的原則，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，不斷提高農(nóng)民認(rèn)識(shí)，增加參合率，并在管理上力求規(guī)范，在運(yùn)行上力求有序，較高質(zhì)量地推進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村的深入開(kāi)展，使農(nóng)村的醫(yī)療保障水平有了較大提高，農(nóng)民因病致貧的現(xiàn)象大為減少。
一、主要做法：
(一) 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、健全網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建了比較完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制。
1、健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系�？h、鄉(xiāng)兩級(jí)政府分別成立了由政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任的合作醫(yī)療管理委員會(huì)，村成立了合作醫(yī)療管理小組。同時(shí)成立了縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室，核定編制6人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)地設(shè)立了合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作人員按參加合作醫(yī)療人數(shù)1：20000的比例配備；并在村衛(wèi)生室設(shè)立了核算員，由鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任。注重加強(qiáng)工作專班隊(duì)伍建設(shè)，從2005年起，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣直定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療專管員實(shí)行考試聘用制度，經(jīng)考試、考核后擇優(yōu)錄用。錄用的專管員在縣合管辦直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，工資待遇由縣合管辦考核發(fā)放，業(yè)務(wù)上與所在單位徹底分離，不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職，獨(dú)立行使監(jiān)督職能。
2、落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障體系。為切實(shí)保障合作醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，縣財(cái)政將縣合管辦人員和工作經(jīng)費(fèi)按行政事業(yè)人員經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算，2004年列支20萬(wàn)元，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)按預(yù)防保健人員經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，2004年列支16萬(wàn)元。今年，縣財(cái)政還增撥了新型農(nóng)村合作醫(yī)療證改印費(fèi)用16萬(wàn)元。
3、建立信息網(wǎng)絡(luò)體系。籌建了公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng),點(diǎn)擊網(wǎng)站就可查詢或下載合作醫(yī)療各項(xiàng)政策、工作動(dòng)態(tài)、補(bǔ)償公示等。網(wǎng)站開(kāi)通以來(lái)，點(diǎn)擊人數(shù)已達(dá)43000余人次。同時(shí)開(kāi)發(fā)了實(shí)用性較強(qiáng)的《公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)》，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦實(shí)行了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提高工作效率，減少了失誤，堵塞了漏洞。
4、強(qiáng)化責(zé)任考核體系。堅(jiān)持縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)政府“一把手”負(fù)責(zé)制，將農(nóng)民的合作醫(yī)療政策知曉率、參合率納入政府和主要責(zé)任人的述職和考核內(nèi)容，強(qiáng)化政府的引導(dǎo)責(zé)任和主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。我們還制定了《縣財(cái)政局合作醫(yī)療工作職責(zé)》、《農(nóng)業(yè)銀行公安支行合作醫(yī)療工作職責(zé)》、《縣農(nóng)業(yè)稅務(wù)管理局合作醫(yī)療工作職責(zé)》等，明確各相關(guān)部門的職責(zé)，用制度強(qiáng)化責(zé)任，形成了合作醫(yī)療管理工作的合力，推進(jìn)了科學(xué)化管理。
(二) 強(qiáng)化監(jiān)督、規(guī)范管理，確保了合作基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。
1、不斷完善基金收繳方式。2003年合作醫(yī)療剛開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)時(shí)，有的地方先登記后收費(fèi)，出現(xiàn)了治病了的愿意交費(fèi)，沒(méi)生病的人不愿交費(fèi)的現(xiàn)象。為有效解決合作醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)收繳難、效率低的問(wèn)題，以及農(nóng)民年初登記年尾不交錢的問(wèn)題，從2005年開(kāi)始，我們實(shí)行邊登記、邊簽合同、邊繳費(fèi)、邊發(fā)證的“四邊”工作方式，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，一次性完成。今年試行以來(lái)運(yùn)行良好，共有42.7萬(wàn)農(nóng)民參加了農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)民參加合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分收繳率為100%。
2、切實(shí)規(guī)范基金的管理。嚴(yán)格實(shí)行“收、管、支”三分離模式，做到收錢的不管錢，管錢的不用錢，用錢的看不到錢。通過(guò)農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)上銀行系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控。農(nóng)民個(gè)人門診基金納入合作醫(yī)療基金統(tǒng)一管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了農(nóng)民個(gè)人門診帳戶臺(tái)帳，分村記帳，明細(xì)到戶，精確到人。農(nóng)民個(gè)人門診帳戶可隨時(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢，做到了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、農(nóng)戶“四對(duì)口”。
3、有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。我們積極探索并成功實(shí)施了五項(xiàng)管理制度，有效地將醫(yī)療費(fèi)用控制在支出能力之內(nèi)。一是實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)總額控制制度。對(duì)各級(jí)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了醫(yī)療費(fèi)用總額控制標(biāo)準(zhǔn)，如縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)控制在2300元以內(nèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均醫(yī)療費(fèi)控制在1000元以內(nèi)。凡參加合作醫(yī)療人員因病住院人均醫(yī)療費(fèi)超過(guò)控制總額的，超過(guò)部分由定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。二是實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限額結(jié)算制度。制訂了《公安縣合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》和《手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》，共核定常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)197項(xiàng)，凡超過(guò)規(guī)定服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分，農(nóng)民不繳，合管辦不補(bǔ)，由定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。三是實(shí)行合作醫(yī)療用藥目錄以外的藥品使用比例控管制。合作醫(yī)療用藥目錄以外的藥品使用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5%以內(nèi)，縣級(jí)控制在10%以內(nèi)，市級(jí)控制在25%以內(nèi)，超過(guò)規(guī)定比例的由定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，從補(bǔ)償基金撥款中扣出。四是實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制。住院病人在醫(yī)院住院治療時(shí)，就診醫(yī)院必須將住院病人一日消費(fèi)卡送到床頭，讓病人明明白白地消費(fèi)。五是實(shí)行藥價(jià)公示控管制�？h直醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行實(shí)價(jià)進(jìn)藥，村衛(wèi)生室的藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送。藥品一律實(shí)行順價(jià)銷售，銷售價(jià)格公開(kāi)、公示。
3、嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)償費(fèi)用的審核監(jiān)管。推行住院補(bǔ)償“三級(jí)結(jié)算審核制”。參合農(nóng)民在定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，出院時(shí)合作醫(yī)療補(bǔ)償部份由醫(yī)院直接補(bǔ)償；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科負(fù)責(zé)對(duì)補(bǔ)償情況進(jìn)行復(fù)審，審查出來(lái)的問(wèn)題由其負(fù)責(zé)處理；縣合管辦負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行審核，對(duì)審核出的不符合規(guī)定的不予補(bǔ)償，并責(zé)令鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科限期整改。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)住院情況的實(shí)時(shí)監(jiān)督，做到巡查到科室，核對(duì)到床頭。實(shí)行“四查四看”，一查病人，看是否人、證相符；二查病歷，看記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實(shí)；三查處方，看用藥是否符合規(guī)定；四查服務(wù)、手術(shù)、檢驗(yàn)、藥品、材料，看收費(fèi)是否符合規(guī)定。截止2004年12月，共查處冒名頂替行為10起，扣減違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)補(bǔ)償金額32073元，處罰定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個(gè)。
(三) 以人為本，合理補(bǔ)償，讓農(nóng)民在合作醫(yī)療中切實(shí)得到了實(shí)惠。
1、不斷調(diào)整完善補(bǔ)償政策。在以收定支、保障適度的原則指導(dǎo)下，我們根據(jù)基金運(yùn)行情況及預(yù)測(cè)，先后4次調(diào)整了有關(guān)補(bǔ)償政策。一是調(diào)整住院“起付線”標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療“起付線”由100元調(diào)整為50元，地市級(jí)醫(yī)院住院起付線由200元上調(diào)至400元，引導(dǎo)病人合理分流；二是擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。將地方病血吸蟲病、住院分娩、非人為或不可抗力因素所致的意外傷害等納入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍；三是將中風(fēng)后遺癥、糖尿病、惡性腫瘤、肺結(jié)核等七種慢性病實(shí)行門診限額補(bǔ)償。四是支持和鼓勵(lì)中醫(yī)藥參與農(nóng)村合作醫(yī)療。將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、組方中藥飲片、自制中成藥、適宜技術(shù)均納入了合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。
2、充分尊重參合農(nóng)民的權(quán)益。尊重患者的擇醫(yī)權(quán)，實(shí)行合作醫(yī)療一證“走”全縣，參加農(nóng)村合作醫(yī)療的患者在本縣范圍內(nèi)各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院治療直接補(bǔ)償，門診屬地報(bào)銷，讓參合農(nóng)民充分行使自主擇醫(yī)權(quán)，防止層層設(shè)卡截留病員，消除醫(yī)療隱患，并促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)。尊重參合農(nóng)戶的知情權(quán)。實(shí)行合作醫(yī)療公示制，將《合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》、《手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》、《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《參合住院患者結(jié)算流程》、《參合農(nóng)民權(quán)利和義務(wù)》等規(guī)范性的文件制成公示牌，掛在定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償結(jié)算處，方便參合人員對(duì)照結(jié)算。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月月初將上月在其處住院治療并獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)牟』颊呋厩闆r及補(bǔ)償金額上墻公示，接受監(jiān)督。
3、盡力擴(kuò)大合作醫(yī)療保障程度。為使參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受到合作醫(yī)療制度最大的優(yōu)越性，讓農(nóng)民得到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，我們推行了住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保底制度，從2005年3月1日起實(shí)行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償金額未達(dá)到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總額50%的，補(bǔ)償保底到50%；在縣二人民醫(yī)院、縣皮膚病防治院住院補(bǔ)償金額未達(dá)到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總額35%的，補(bǔ)償保底到35%；在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補(bǔ)償金額未達(dá)到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總費(fèi)用30%的，補(bǔ)償保底到30%；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償金額未達(dá)到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)總額20%的，補(bǔ)償保底到20%。另外，我們還推行了二次補(bǔ)償制度，如果合作醫(yī)療基金節(jié)當(dāng)年余較多，則對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩窝a(bǔ)償。如2004年對(duì)部分重病患者進(jìn)行二次補(bǔ)償60多萬(wàn)元。
4、積極探索門診合作新方式。2004年，我們?cè)诓汉�、麻豪口兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)門診補(bǔ)償進(jìn)行了不同模式的試點(diǎn)。埠河鎮(zhèn)實(shí)行的是“鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌，合醫(yī)不合藥”的辦法，主要是對(duì)門診服務(wù)費(fèi)全免和對(duì)常規(guī)檢查費(fèi)用減免，但對(duì)藥費(fèi)不進(jìn)行補(bǔ)償。麻豪口鎮(zhèn)采取的是“鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌，既合醫(yī)又合藥”的辦法，即對(duì)門診按醫(yī)療費(fèi)的20%的比例補(bǔ)償，并設(shè)立封頂線，每次不超過(guò)6元；單項(xiàng)檢查費(fèi)在40元以下的按20%進(jìn)行補(bǔ)償，超過(guò)40元部分不予以補(bǔ)償。一年多來(lái)，兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診合作補(bǔ)償?shù)姆绞竭\(yùn)行基本穩(wěn)定，體現(xiàn)了“農(nóng)民互助、政府補(bǔ)助，大病大補(bǔ)、小病小補(bǔ)”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療特點(diǎn)，得到了農(nóng)民的認(rèn)可。
目前全縣參合農(nóng)民達(dá)到43萬(wàn)人，基金運(yùn)行規(guī)模達(dá)到1645萬(wàn)元。2004年，在確保人平10元的門診補(bǔ)償全部落實(shí)的前提下，共有11916人次得到住院補(bǔ)償，補(bǔ)償金額680.3萬(wàn)元，列支慢性病補(bǔ)償、大病救助、二次補(bǔ)償、健康體檢等228.9萬(wàn)元，大病統(tǒng)籌資金節(jié)余99.2萬(wàn)元，大病統(tǒng)籌資金有效使用率達(dá)到91.5%。
二、幾點(diǎn)思考
在新型農(nóng)村合作醫(yī)療不斷推進(jìn)的過(guò)程中，也不可避免地遇到一些問(wèn)題，需要逐步加以解決。
(一) 合作醫(yī)療運(yùn)行成本逐步增高。據(jù)測(cè)算，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療在參合率達(dá)到60%時(shí)，人均成本費(fèi)用達(dá)到2.5-2.8元，全縣費(fèi)用支出達(dá)到100萬(wàn)元左右。縣人民政府在合作醫(yī)療的配套費(fèi)和管理費(fèi)用方面，已經(jīng)盡了最大的努力，衛(wèi)生部門也承擔(dān)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，但仍無(wú)法滿足不斷增長(zhǎng)的資金需求。公安縣是農(nóng)業(yè)大縣，是補(bǔ)貼財(cái)政，吃飯財(cái)政，財(cái)力十分緊張，難以滿足公共衛(wèi)生保障體系的投入需求，需要上級(jí)部門把縣、鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)列入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展項(xiàng)目，從資金上予以支持。
(二) 合作醫(yī)療基金面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力。盡管我們?cè)卺t(yī)療費(fèi)用的控制上做了大量的工作，但醫(yī)療費(fèi)用上漲也有其內(nèi)在的必然因素。如果醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而合作醫(yī)療籌資固定不變，最終會(huì)導(dǎo)致合作醫(yī)療基金不能滿足發(fā)展的需求。解決這個(gè)問(wèn)題的辦法，要么降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或范圍；要么增加合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民增收，后者有較大的可及性。增加籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，國(guó)家補(bǔ)貼部分和農(nóng)民上交部分都應(yīng)相應(yīng)提高。
(三) 農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏。由于人才流動(dòng)的市場(chǎng)化作用，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是主要承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏的問(wèn)題不可能在短時(shí)間內(nèi)得到緩解。一方面是中專無(wú)人讀，大專畢業(yè)生引不來(lái)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近5年來(lái)沒(méi)有新進(jìn)大中專生，形成了一個(gè)人才斷檔期；另一方面是培養(yǎng)成才的想跳槽。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件差、環(huán)境不好、待遇低，留不住人才。解決占總?cè)丝?0%的農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)，首先要解決農(nóng)村專業(yè)技術(shù)人員匱乏問(wèn)題。如何改善待遇、培養(yǎng)人才、留住人才，是當(dāng)前迫切需要研究解決的具體問(wèn)題，更是真正把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村的方向性問(wèn)題。
(四) 村級(jí)衛(wèi)生組織建設(shè)亟待加強(qiáng)。村級(jí)衛(wèi)生組織是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療和初級(jí)衛(wèi)生保健，保護(hù)人民群眾的健康中起著十分重要的作用。但目前對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、管理，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇、激勵(lì)、約束等，國(guó)家沒(méi)有政策，地方?jīng)]有規(guī)定，以致成為衛(wèi)生政策的盲區(qū)。隨著國(guó)家“三農(nóng)”政策的落實(shí)，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平將無(wú)法適應(yīng)農(nóng)民日益提高的醫(yī)療保健需求。國(guó)家應(yīng)制訂相關(guān)政策，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)給予適當(dāng)?shù)耐度�，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生工作水平。
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